Діагностика та лікування пневмонії у дорослого

Пневмонія – це гостре запальне захворювання легень інфекційної природи, клінічно проявляється лихоманкою, задишкою, кашлем та болем у грудях. Є одним з найбільш поширених захворювань організму людини. Хворіють особи усіх вікових категорій і обох статей, але найчастіше хвороба вражає дітей і літніх людей. Про причини пневмонії і про те, як проявляється ця патологія, ми поговорили раніше, а зараз обговоримо принципи діагностики та лікування запалення легенів.

Діагностика пневмонії

Ведучий метод діагностики пневмонії — рентгенографія органів грудної клітки.

Головним методом, що дозволяє достовірно визначити, чи є у хворого пневмонія, є рентгенографія органів грудної клітки. Для постановки точного діагнозу дане дослідження має бути проведене в 2 проекціях – прямій і боковій. При аналізі рентгенограми фахівець оцінює обсяг, характер, однорідність ураження тканини легень, характеристики плеври. У перші години захворювання в області ураження визначається лише посилення легеневого малюнка, однак по мірі розвитку хвороби з’являються вогнищеві (діаметром до кількох сантиметрів) та більш великі – займають всю частку або навіть декілька часток з однієї або обох сторін – затемнення.

В загальному аналізі крові при пневмонії також будуть виявлені зміни запального характеру: підвищення рівня лейкоцитів (лейкоцитоз) до 20 * 109г/л, зсув лейкоцитарної формули вліво з підвищенням числа нейтрофілів до 10 %, прискорення ШОЕ. В ряді випадків – як правило, у осіб з дефектами імунітету – кількість лейкоцитів і нейтрофілів у периферичній крові при пневмонії може бути не тільки в межах норми, але і навіть нижче необхідного.

Важливу роль в діагностиці пневмонії грають мікробіологічні дослідження – визначення виду мікроорганізму, що викликав захворювання. Як правило, матеріалом для дослідження є мокротиння. Мікробіологічні аналізи зазвичай проводять у такій послідовності:

  • орієнтовний експрес-метод – мікроскопія мазків;
  • посів біологічного матеріалу на живильне середовище для ідентифікації виду збудника з наступним визначенням його чутливості до антибактеріальних препаратів;
  • мікроскопія мазків по Цилю–Нільсену (цей метод дозволяє верифікувати такий небезпечний мікроорганізм, як мікобактерія туберкульозу);
  • серологічні методи – визначення в сироватці крові специфічних імунних клітин (з метою виявлення збудників атипової пневмонії).

Диференціальна діагностика пневмонії

Існує ряд захворювань, подібних за клінічними проявами з пневмонією; лікаря слід звертати увагу на особливості перебігу тієї чи іншої патології, щоб не помилитися при постановці діагнозу. Це такі захворювання:

  • грип та інші ГРВІ (при цих інфекціях симптоми інтоксикації, як правило, переважають над респіраторними симптомами, крім того, відсутні рентгенологічні ознаки ураження легень, а загальному аналізі крові зазвичай лейкопенія (зниження рівня лейкоцитів), а не лейкоцитоз);
  • гострий бронхіт (зазвичай він виникає після перенесеної ГРВІ або одночасно з нею; основний симптом – нападоподібний сухий або з відділенням слизисто-гнійної мокроти, кашель; температура залишається в межах норми або підвищується до субфебрильних (не більше 38° С) значень; зміни лейкоцитарної формули периферичної крові відсутні; на рентгенограмі органів грудної клітки – посилення легеневого малюнка; ознаки ураження легеневої тканини відсутні);
  • хронічний бронхіт (оскільки у осіб літнього віку, особливо тих, що палять, часто присутня хронічний бронхіт, іноді буває досить складно визначити, яке захворювання має місце – пневмонія, загострення основного захворювання або обидві патології одночасно);
  • туберкульоз (дуже важливо, особливо в регіонах, несприятливих щодо туберкульозу, не поставити помилковий діагноз «пневмонія»; існує цілий ряд клінічних і рентгенологічних відмінностей цих двох захворювань – лікар повинен звернути увагу на кожне з них; найбільш достовірний критерій підтвердження діагнозу «туберкульоз» – знаходження в мокроті мікобактерій, що викликають цю патологію);
  • ексудативний плеврит (має багато ознак, подібних з такими при пневмонії, особливо на ранній стадії патологічного процесу; у важких випадках, коли на рентгенограмі рідина в плевральній порожнині не виявляється (так буває при невеликому її кількості), хворому проводять УЗД легенів, на якому і буде виявлений випіт; в ряді випадків з метою уточнення діагнозу проводять пункцію);
  • новоутворення легкого (на користь цієї грізної патології можуть свідчити дані анамнезу – хворий палить, симптоми присутні протягом тривалого часу, відзначаються кровохаркання, схуднення, непояснена виражена загальна слабкість, відсутність апетиту);
  • ателектаз (спадання) легені (до цього стану може призвести цілий ряд захворювань легенів – туберкульоз, рак, глистяна інвазія, чужорідні тіла бронхів; воно може бути схоже з пневмонією навіть рентгенологічно; у складних діагностичних випадках проводять томографію легень і бронхоскопію з біопсією);
  • спонтанний пневмоторакс (про даному захворюванні скаже раптовий початок, виражена задишка, різке ослаблення дихання на боці ураження, а також дані рентгеноскопії легень);
  • тяжкі серцево-судинні захворювання (у ряді випадків буває досить складно клінічно відрізнити пневмонію від деяких хвороб серця, таких як інфаркт міокарда, кардіосклероз з хронічною серцевою недостатністю та ін; щоб уникнути діагностичної помилки, слід проводити не тільки рентгенографічне дослідження, але і ЕКГ);
  • ТЕЛА, або тромбоемболія легеневої артерії (це дуже серйозне ускладнення багатьох важких захворювань серця, тромбофлебіту судин нижніх кінцівок, післяопераційного і післяпологового періоду; типових ознак цього захворювання від пневмонії немає, але все ж клінічно при ТЕЛА переважає задуха і ознаки кардіогенного шоку, а при запаленні легенів – інтоксикаційний синдром; існують також ЕКГ-ознаки ТЕЛА, наявність яких є підтвердженням діагнозу).

Принципи лікування пневмонії

Особи похилого віку, хворі на пневмонію, повинні отримувати лікування в умовах стаціонару.

Основу терапії пневмонії складає антибактеріальна терапія (докладніше про неї у відповідній статті). В ідеалі вона повинна ґрунтуватися на результатах мікробіологічного дослідження мокротиння, однак це дослідження вимагає певних витрат часу, а починати лікування бажано як можна раніше – відразу після постановки діагнозу, тому спочатку антибіотик призначають емпірично, залежно від можливого збудника захворювання.

Основні принципи антибіотикотерапії при пневмонії:

  1. Терапія антибіотиком повинна починатися як можна раніше.
  2. Перед початком лікування слід здійснити забір мокротиння або промивних вод бронхів з метою бактеріологічного дослідження.
  3. Антибактеріальний препарат підбирають, грунтуючись на конкретній клінічній ситуації – особливості перебігу хвороби у даного хворого, епідемічної ситуації, передбачуваних механізми інфікування, даних рентгенологічного дослідження. Препарат призначає виключно лікар! Займатися самолікуванням в даній ситуації категорично неприпустимо, оскільки воно може стати навіть причиною смерті хворого!
  4. Коли результати бактеріологічного дослідження отримані, слід оцінити ефективність емпіричного лікування з урахуванням чутливості виділеного мікроорганізму до того чи іншого антибіотика скоригувати лікування, якщо в цьому є необхідність.

При призначенні раціональної антибіотикотерапії лікар може зіткнутися з низкою труднощів, основними з яких є:

  1. Кашель у осіб, хворих на пневмонію, не завжди супроводжується відділенням мокротиння. Деякі категорії хворих (в основному жінки і діти), навіть якщо кашель продуктивний, не можуть відхаркувати мокротиння – вони просто ковтають її. Хворим слід розуміти, що здати саме мокротиння (а не слину!) дуже важливо для постановки вірного діагнозу, і постаратися зібрати її, дотримуючись всіх правил.
  2. Навіть при використанні сучасних методик дослідження збудник буде виділено з досліджуваного матеріалу не раніше ніж через 2 доби після забору. У ряді випадків результат дослідження може виявитися помилковим. Основні причини цього – помилки хворих при заборі мокротиння і помилки медперсоналу при її зберіганні і транспортування в лабораторію.
  3. Деякі збудники пневмонії (в основному атипові) на стандартних поживних середовищах не ростуть. Для їх верифікації слід використовувати серологічні методи діагностики.
  4. Якщо хворий до моменту забору біологічного матеріалу на дослідження вже брав який-небудь антибактеріальний препарат, інформативність дослідження істотно знижується – найімовірніше, воно виявиться неінформативним. Тут ми ще раз хочемо акцентувати увагу читача на тому, що не можна призначати антибіотики собі самостійно, не чекаючи огляду лікаря! Це може обернутися розвитком ускладнень і навіть стати причиною смерті.

Щоб призначити максимально чутливий до можливих збудників пневмонії у конкретного хворого антибіотик, всіх хворих в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання ділять на 4 групи. Крім того, група визначає умови лікування хворого – амбулаторно або в стаціонарі. Докладно про групах та особливості антибактеріальної терапії кожної з них піде мова в окремій статті. Тут скажемо коротко про те, що основними антибіотиками, що застосовуються емпірично, є препарати групи аминопенициллинов (Флемоксин, Флемоклав, Аугментин), цефалоспоринів 2-3-го поколінь (Цефуроксим, Цефіксим, Цефподоксиму), макролідів (Азитроміцин, Ровамицин) або респіраторних фторхінолонів (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). Залежно від клінічної ситуації призначають один антибіотик або одночасний прийом декількох препаратів, всередину або внутрішньом’язово/внутрішньовенно.

Через 2 доби з моменту початку антибактеріальної терапії необхідний повторний огляд хворого з метою оцінки ефективності проведеного лікування. Якщо відзначається хоч якась позитивна динаміка (зниження температури тіла, поліпшення суб’єктивного стану хворого), терапію продовжують. Якщо ніяких змін в кращу сторону все ще немає або зазначається навіть погіршення стану хворого, лікування вважають неефективним і замінюють антибактеріальний препарат на інший – більш сильний. В середньому тривалість антибактеріальної терапії становить від 7 до 10 днів, у важких випадках – до 21 дня і більше.

Паралельно з етіотропною – антибактеріальної – терапією хворий повинен отримувати симптоматичну терапію – спрямовану на усунення тих чи інших неприємних симптомів хвороби:

  • жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен) – використовуються при підвищенні температури понад 38,5° С, за показаннями, а не систематично;
  • відхаркувальні препарати (солодка, алтей і ін);
  • муколітичні препарати (Амброксол, Бромгексин);
  • теплі лужні інгаляції;
  • інфузійна терапія з метою дезінтоксикації (при лікуванні хворого в умовах стаціонару) – 5%-ний розчин глюкози, фізіологічний розчин;
  • при тривалому лікуванні – імуномодулятори (препарати ехінацеї, Рибомуніл, ІРС-19).

При тяжкому перебігу пневмонії можливий навіть летальний результат – зазвичай це трапляється в перші три дні хвороби. Причини смерті – інфекційно-токсичний шок внаслідок бактеріємії (попадання бактерій в кров) і гостра дихальна недостатність. Ці стани вимагають негайного надання кваліфікованої допомоги в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Профілактика пневмонії

Специфічної профілактики цього захворювання не існує. Щоб знизити ризик розвитку пневмонії до мінімуму, слід дотримуватися наступних рекомендацій:

  • не курити;
  • вести активний спосіб життя;
  • досить відпочивати;
  • своєчасно усувати вогнища інфекції будь-якої локалізації (хронічний тонзиліт, карієс та ін);
  • адекватно і своєчасно лікувати ГРВІ;
  • не контактувати з особами, хворими на пневмонію;
  • у разі порушень в системі імунітету – періодично приймати імуномодулюючі препарати (ІРС-19, Рибомуніл, Іммунал та ін).

Про діагностиці пневмонії розповідає програма «Школа доктора Комаровського»:

Відео до статті на YouTube