Гостра емпієма плеври: що це таке, як лікувати

Гостра емпієма плеври – обмежений або дифузний запальний процес в парієтальної і вісцеральної плеври тривалістю до 8 тижнів, що протікає зі скупченням гнійного вмісту в плевральній порожнині супроводжується проявами інтоксикації.

Причини

Емпієма плеври може стати наслідком травми грудної клітки, коли інфекція з вогнища ушкодження поширюється на прилеглі тканини, зокрема, у плевру.

Дана патологія може бути первинною чи вторинною. Частіше зустрічається останній варіант, при якому ураження плеври є наслідком гнійно-запального процесу в інших органах або тканинах. Емпієма може ускладнювати перебіг наступних патологічних станів:

  • травма грудної клітки (відкрита або закрита);
  • вогнепальні поранення;
  • запалення легенів;
  • гнійні захворювання бронхолегеневої системи з гострим або хронічним перебігом (абсцес легень, бронхоектатична хвороба);
  • нагноівшіеся кісти легень (уроджені або паразитарні);
  • інфікований гемоторакс;
  • гнійно-запальний процес в м’яких тканинах грудної стінки;
  • захворювання органів черевної порожнини (абсцес, розташований під діафрагмою або печінки; виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією; некротичний панкреатит).

Також дана патологія може бути пов’язана з деякими лікувальними і діагностичними помилками:

  • первинна хірургічна обробка рани грудної клітини, виконана не в повному обсязі або з порушенням правил асептики;
  • пізніше розтин гнійників м’яких тканин грудей;
  • неадекватне лікування плевритів;
  • використання для дренажу тонких трубок і відсутність контролю за процедурою;
  • бактеріальне обсіменіння порожнини плеври при розтині абсцесу легеневої тканини.

Безпосередньою причиною інфекційного процесу в плеврі є змішана мікрофлора, до складу якої можуть входити:

  • грампозитивні гноєтворні коки;
  • грамнегативні бактерії;
  • неспороутворюючих анаеробні мікроорганізми;
  • мікобактерії туберкульозу.

Механізми розвитку

Інфекційні агенти можуть проникати в порожнину плеври наступними шляхами:

  • контактним (при зіткненні з гнійним вогнищем);
  • гематогенним (з током крові);
  • лімфогенним (через лімфатичні судини).

Характер морфологічних змін в легеневій тканині залежить від вираженості гнійного процесу і реактивності організму.

На початку захворювання порушується проникність судинного русла, наростає набряк та інфільтрація плеври лейкоцитами. Це сприяє накопичення гнійного ексудату в плевральній порожнині. За дією бактеріальних токсинів ушкоджуються клітини мезотелия і його поверхня покривається нитками фібрину зі згустками. Останні можуть розділяти плевральну порожнину на кілька окремих камер. У зв’язку з цим виділяють велику і обмежену емпіему плеври.

Надалі в плеврі переважають процеси продуктивного запалення з формуванням грануляційної тканини по мірі дозрівання якої формуються сполучнотканинні шварты і залишкова плевральна порожнина. При цьому легке втрачає здатність нормально розправлятися, порушується біомеханіка дихання і газовий склад крові.

Клініка

Клінічна картина емпієми плеври найбільш чітко виражена при значному патологічному процесі. Основними з них є:

  • гострий початок з підйому температури тіла до фебрильних цифр;
  • різка слабкість і надмірна пітливість;
  • озноб;
  • біль у грудній клітці, що посилюється при диханні;
  • кашель (сухий або з відділенням гнійної мокроти при наявності бронхоплеврального свища);
  • задишка;
  • втрата апетиту.

При фізикальному обстеженні лікар виявляє:

  • блідість шкірних покривів з невеликим ціанозом;
  • вимушене положення пацієнта – на хворому боці;
  • зміна форми грудної клітки з згладженню міжреберних проміжків на стороні ураження;
  • над патологічним вогнищем – притуплення перкуторного звуку і різке ослаблення або відсутність дихальних шумів.

Слід зазначити, що вираженість симптомів ураження плеври залежить від:

  • вірулентності мікроорганізмів;
  • стану імунної системи;
  • поширеності гнійного процесу;
  • ступені руйнування легеневої тканини;
  • своєчасності і повноцінності лікувальних заходів.

Строки розвитку та прояви захворювання можуть бути досить різноманітними. Запальний процес може мати як бурхливий перебіг з першого дня хвороби, так і стертий повільно прогресуюче, що виявляється тільки на 2-3 тижні після його виникнення. У більшості випадків емпієма плеври має важкий перебіг з високою температурою та інтоксикацією.

Діагностика

Діагностика емпієми плеври не завжди проста. Діагностичний процес може включати в себе такі дослідження, як рентгенографія органів грудної клітки, плеврография, УЗД, комп’ютерна томографія та інші.

Діагностика емпієми плеври – досить непросте завдання для лікаря через різних форм хвороби та особливостей перебігу кожної з них. Труднощі можуть виникати при обмежених ураженнях, особливо на початку захворювання, коли клінічні дані є мізерними. Междолевые і парамедиастинальные осумкованные гнійні процеси розпізнати найбільш складно, так як при об’єктивному дослідженні вони не виявляються.

Для підтвердження діагнозу «емпієма плеври» спеціалісту необхідні результати додаткових методів обстеження:

  1. Загальний аналіз крові (підвищення рівня лейкоцитів із зсувом формули білої крові вліво, анемією, прискореною ШОЕ).
  2. Біохімічне дослідження крові (гіпопротеїнемія).
  3. Рентгенографія органів грудної клітки (проводиться в прямій і бічній проекції, в положенні лежачи на боці; встановлює факт наявності рідини в порожнині плеври).
  4. Плеврография з введенням контрасту (використовується при обмежених емпієма для визначення розмірів, форми і локалізації гнійного вогнища).
  5. УЗД (володіє здатністю виявляти навіть незначні кількості рідини в порожнині плеври і осумкованные гнійні процеси).
  6. Комп’ютерна томографія (має велику роздільну здатність, ніж попередні методи, виявляє мінімальні скупчення рідини і дозволяє визначити оптимальне місце для проведення пункції).
  7. Плевральна пункція (з її допомогою вдається встановити характер вмісту плевральної порожнини і виконати його бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків).
  8. Торакоскопия (оцінює зміни внутрішньої поверхні порожнини гнійника і його кордонів, визначає локалізація бронхоплевральних свищів).
  9. Електрокардіографія (необхідна для оцінки функціонування серцево-судинної системи).
  10. Спірографія (виконується для дослідження параметрів зовнішнього дихання).

Лікування

Лікування емпієми плеври повинно починатися якомога раніше. Основними його напрямками є:

  • раннє і повноцінне дренування порожнини плеври для видалення гнійного вмісту;
  • швидке розправлення легені;
  • придушення інфекційного процесу;
  • корекція порушень гомеостазу;
  • підвищення імунітету;
  • підтримуюче лікування.

Для отримання хороших результатів воно повинно включати загальні заходи та місцеве безпосередній вплив на патологічний осередок. Це досягається консервативними і хірургічними методами.

Тактика ведення пацієнтів залежить від тяжкості їх стану, поширеності ураження плеври і легкого, а також супутньої патології. Зазвичай вона включає наступні заходи:

  • дієта з підвищеним вмістом білків і вітамінів;
  • антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості патогенних мікроорганізмів (амінопеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, метронідазол та їх комбінації);
  • інфузійна терапія в об’ємі 3-3,5 л на добу (ізотонічний розчин натрію хлориду, глюкоза, низькомолекулярні декстрани);
  • парентеральне харчування (гідролізати білків і суміші амінокислот);
  • корекція імунних порушень (Т-активін, натрію нуклеінат, метилурацил);
  • детоксикація (гемосорбція, плазмаферез);
  • санація трахеобронхіального дерева;
  • дихальна гімнастика і заняття лікувальною фізкультурою (сприяють підвищенню внутрилегочного тиску і швидкому розправленні легені).

Вибір методу хірургічного лікування залежить від багатьох факторів:

  • поширеності і локалізації емпієми плеври;
  • вірулентності збудника;
  • наявності повідомлення бронхоплеврального свища;
  • особливостей клінічного перебігу хвороби та ін.

В даний час для видалення гною з порожнини плеври застосовуються наступні способи:

  • систематичні герметичні пункції плевральної порожнини з введенням антибіотиків;
  • закрите дренування порожнини плеври з активною аспірацією або без неї;
  • відкрите дренування з введенням в плевральну порожнину дренажів і тампонів.

Перший спосіб рідко призводить до повного виліковування. У більшості випадків при цьому видалити гній повністю не вдається і залишилися на дні порожнини згустки фібрину або тканинний детрит підтримує інфекційний процес.

Закрите дренування дає можливість постійної і більш повної аспірації вмісту плевральної порожнини і створює умови для розправлення легені і ліквідації залишкових явищ. Хороші результати дає безперервне промивання порожнини в комбінації з активною аспірацією.

У частини хворих запальний процес не піддається лікуванню перерахованими вище методами. У таких випадках вдаються до широкої торакотомії. Оперативне втручання в подібних ситуаціях є найбільш ефективним методом лікування. Його обсяг визначається станом легеневої тканини і може варіювати від видалення шварт, сторонніх тіл до лоб — і пневмонектомії.

Висновок

Прогноз при гострій емпіємі плеври залежить від своєчасності виявлення даної патології, термінів початку лікування та тактики ведення хворого. Вибір правильного методу лікування допомагає уникнути переходу хвороби в хронічну форму і інших небажаних наслідків, у тому числі летального результату.

Дивіться популярні статті

Оцінка статті: плохотак себенеплохохорошоотлично (поставте оцінку)