Злоякісний нейролептичний синдром

Злоякісного нейролептичного синдрому (ЗНС) називається гостре загрозливе життя стан, найчастіше є ускладненням нейролептичної терапії. Він може виникнути також на тлі прийому інших препаратів, що блокують дофамінові рецептори. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, смертність від злоякісного нейролептичного синдрому і в даний час складає 5-20%. Навіть своєчасне приміщення пацієнта в спеціалізоване відділення інтенсивної терапії не завжди гарантує сприятливий результат цього стану, якщо наявні порушення наростають і не подаються корекції.

Як розвивається ЗНС

Тонкі біохімічні механізми роботи головного мозку і всього організму продовжують вивчатися. Згідно сучасним поглядам, злоякісний нейролептичний синдром має переважно центральне походження. Це означає, що основні порушення виникають в головному мозку, вірніше, в його підкіркових структурах. Але певне значення має вплив препаратів на скелетні м’язи. Це призводить до руйнування м’язових клітин (рабдоміоліз) і зв’язування периферичних дофамінових рецепторів.

Під дією нейролептиків і деяких інших препаратів відбувається масивна блокада центральних дофамінових рецепторів в гіпоталамусі і базальних ядрах. Це викликає порушення обміну речовин, стійку гіпертермію (підвищення температури тіла) і виражені рухові порушення з экстрапирамидному типу, найважливішим з яких є м’язова ригідність.

Порушення обміну дофаміну змінює активність серотонінергічний системи в головному мозку, в подальшому розвиваються каскадні реакції з порушенням роботи інших нейромедіаторів. В результаті розгальмовується симпатична нервова система, з’являються і наростають вегетативні розлади, порушується робота серця.

Центральне порушення водного і мінерального обміну призводить до зміни проникності гематоенцефалічного бар’єру. З-за цього через стінки судин до нервовим клітинам починають надходити різні токсичні для них речовини, виникає набухання і подальший набряк головного мозку. Все це призводить до психічних розладів і різних порушень рівня свідомості. У плазмі крові відбувається зсув кислотно-лужного балансу та зміна концентрації основних електролітів.

При несприятливому перебігу злоякісний нейролептичний синдром нерідко ускладнюється набряком мозку, набряком легень, серцево-судинною недостатністю, гострим порушенням роботи нирок і печінки. Все це можливі причини летального результату.

Що може призводити до ЗНС

Злоякісний нейролептичний синдром відноситься до ятрогенным психонейросоматическим станів, тобто він виникає тільки у відповідь на проведену терапію і безпосередньо пов’язаний з певним медикаментом.

Основні препарати, які можуть викликати ЗНС:

  • типові (класичні) та атипові нейролептики різних груп;
  • метоклопрамід або церукал (протиблювотний засіб);
  • резерпін (препарат, що застосовується для лікування артеріальної гіпертонії і вегетативних розладів різного походження);
  • тетрабеназин (препарат для лікування хореї, гемибаллизма, нервових тиків, синдром Жиля де ла Туретта, пізніх дискінезій);
  • антидепресанти, особливо що відносяться до трициклічних і групи СІЗЗС;
  • препарати літію.

ЗНС при прийомі антидепресантів виникає досить рідко, порушення обміну дофаміну є при цьому вторинним на тлі зміни роботи серотонінергічний системи. Вплив препаратів літію обумовлено нейротоксическим ефектом, який може виникнути при перевищенні терапевтичної концентрації, тривалому безконтрольному прийомі та на фоні порушення роботи нирок.

Злоякісний нейролептичний синдром може виникнути при різкій відміні коректорів та протипаркінсонічних препаратів, тому іноді він спостерігається після різкої нераціональної зміни терапії у пацієнтів з хворобою або синдромом Паркінсона.

Привертають до розвитку ЗНС наявна органічна церебральна недостатність, зневоднення, фізичне виснаження, голодування, післяродовий період, анемія. Навіть легке ушкодження головного мозку в минулому може вплинути на переносимість нейролептичної терапії. Тому в групі ризику по розвитку ускладнень знаходяться люди з перинатальним ураженням нервової системи, що перенесли черепно-мозкові травми, нейроінфекції, які страждають алкоголізмом, дегенеративними і демиелинизирующими захворюваннями головного мозку.

Основні ознаки

Злоякісний нейролептичний синдром включає в себе комплекс характерних порушень. Деякі з них є обов’язковими і входять в діагностичні критерії, інші виникають не завжди і тому вважаються факультативними (додатковими). До обов’язкових симптомів відносять м’язову ригідність, підвищення температури, вегетативні порушення і психічні розлади.

Ригідність – це підвищення тонусу м’язів, що призводить до їх ущільненню і обмеження активних і пасивних рухів. При цьому в згиначах тонус підвищується більше, ніж їх антагоністів. Тому у людини виникає вимушене положення тіла і кінцівок. Іноді ригідність настільки виражена, що зігнути руку або ногу пацієнта з ЗНС практично неможливо. Це називається симптомом свинцевої труби. Ригідність зазвичай є першою ознакою нейролепсія, вона швидко наростає і поєднується з вираженою і стійкою гіпертермією.

Підвищення м’язового тонусу відбувається за экстрапирамидному типу, тому виявляється симптом зубчастого колеса (ступінчастість рухів, коли згинання відбувається дрібними ривками з паузами між ними). Нерідко виявляються і інші екстрапірамідні знаки. Це може бути тремор (тремтіння), акатизія (непосидючість), дистонія, окулогірні кризи (заклад очних яблук вгору), клонус стоп, підвищення сухожильних рефлексів, міоклонії. Також порушується ковтання, вимова звуків, з’являється маскообразність особи.

Вегетативні розлади проявляються в нестабільності артеріального тиску, порушення ритму серця, тахікардії (почастішання серцебиття), пітливість, слинотеча, характерною сальності шкіри при одночасному зниженні її пружності, порушення сечовипускання. Все це доповнюється ознаками зневоднення.

Психічні розлади наростають у міру прогресування порушень водно-електролітного і нейромедиаторного обміну. Можуть відзначатися тривога, психомоторне збудження, сплутаність, делірій, онейроїд, аменция, кататонія, сопор і кома. Важливо вчасно оцінити зміну стану пацієнта і не пропустити трансформацію психозу в результаті наростаючих змін у головному мозку. Це дозволить виявити злоякісний нейролептичний синдром на ранніх стадіях і скасувати одержувані лікарські препарати.

При розвитку ускладнень з’являються симптоми поліорганної недостатності, набряку легень, а при набряку мозку наростають різні неврологічні порушення.

Діагностика

Характерною особливістю ЗНС є підвищення креатинфосфокінази в крові.

Виявлення ЗНС засноване на аналізі наявних у пацієнта симптомів, а лабораторна діагностика допомагає оцінити тяжкість порушень і контролювати ефективність проведеної терапії.

В плазмі крові практично у всіх пацієнтів з ЗНС визначається підвищення креатинінфосфокінази (КФК), що обумовлено руйнуванням м’язових клітин. Але це не є абсолютним підтвердженням діагнозу і не може слугувати скринінговим дослідженням. Адже якщо у людини вже була хоча б легка нейролепсия, то підвищення КФК у нього, швидше за все, відбудеться навіть при застуді і приєднання будь-якого інфекційного захворювання.

В аналізах зазвичай виявляються підвищення рівня лейкоцитів та ШОЕ, метаболічний ацидоз і порушення електролітного балансу, протинурия і азотемія через закупорку ниркових канальців продуктами розпаду м’язових клітин.

Інструментальна діагностика при ЗНС не потрібно, вона не дасть ніякої клінічно значущої інформації. Лише у спірних випадках для виключення ураження головного мозку може знадобитися МРТ або КТ.

Принципи лікування

Тяжкість стану і потенційна загроза для життя є показанням для термінового переведення пацієнта в спеціалізоване відділення реанімації та інтенсивної терапії, якщо таке відділення є в лікувальному закладі. Якщо це неможливо, пацієнт поміщається під посилену цілодобове спостереження персоналу, його стан регулярно контролюється лікарем. Одночасно вживаються заходи для організації транспортування пацієнта в реанімаційне відділення іншої лікарні. Нерідко потрібна консультація невролога і терапевта.

Поява ознак злоякісного нейролептичного синдрому вимагає негайної відміни нейролептика або іншого препарату, що викликав цей стан. Утруднення виникають при застосуванні депо-форм нейролептичних препаратів. В цьому випадку як можна раніше призначаються коректори, які зменшують вираженість екстрапірамідних і вегетативних порушень. Ці кошти потрібні і при використанні нейролептиків короткої дії, але тривалість їх прийому у цьому разі буде менше.

Злокачественный нейролептический синдромПоліпшити стан пацієнта, зменшити тонічне напруження і зняти збудження допомагають седативні препарати (транквілізатори). Вони також дозволяють контролювати поведінку пацієнта при розвитку порушень свідомості і психотичних розладів.

Симптоматична терапія ЗНС включає в себе поповнення дефіциту рідини, покращення реології крові, корекцію кислотно-основної рівноваги та електролітного дисбалансу, терапію виникаючих ускладнень. Важливо контролювати стан системи згортання крові, попереджати синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) і глибокі тромбози. Для цього нерідко застосовуються підшкірні ін’єкції невеликих доз гепарину.

Для контролю діурезу встановлюють сечовий катетер. Ліки вводяться внутрішньовенно, для чого зазвичай використовується катетеризація центральних або периферичних вен. При розвитку дихальної недостатності може бути прийнято рішення про інтубації трахеї.

Не треба лякатися обсягу рідини, що вводиться, це потрібно для детоксикації, профілактики ниркової недостатності, усунення обезводнення і нормалізації плинності крові. Та й харчування пацієнтів на перших порах може здійснюватися парентерально, для чого використовують спеціальні розчини. У подальшому переходять на зондове харчування, а після відновлення ковтання повертають людину до природного способу прийому їжі.

Одним з досить ефективних немедикаментозних способів лікування злоякісного нейролептичного синдрому є електросудомна терапія (ЕСТ). Сучасні методики припускають щадний спосіб проведення цієї процедури, з використанням міорелаксантів, седації або навіть застосування короткочасного наркозу.

Злоякісний нейролептичний синдром – грізне ускладнення, яке потребує якнайшвидшого початку інтенсивного лікування. Чим раніше встановлено діагноз і скасований нейролептик, тим краще прогноз для пацієнта. Іноді навіть після купірування цього синдрому у переніс його людини досить тривалий час зберігаються неврологічні порушення, що вимагатиме продовження рекомендованої лікарем терапії.