Транскраніальна магнітна стимуляція: суть методу, показання, протипоказання, методика проведення дослідження

Транскраніальна магнітна стимуляція (ТКМС) – відносно «молода» лікувально-діагностична методика. Вона була запропонована в 1980 році і спочатку використовувалася досить обмежено, в основному як один із додаткових методів обстеження в неврології. Але в останні десятиліття таку стимуляцію почали застосовувати і для лікування різних захворювань.

Що таке ТКМС і як вона «працює»?

Методика заснована на неинвазивном вплив на центральну нервову систему за допомогою ритмічно змінюється у часі (тобто змінного) магнітного поля. Воно створюється навколо що накладається на скальп электрокатушки, коли протікає по ній електричний струм високої потужності циклічно включається і вимикається за рахунок розряду конденсаторів.

Використовується при цій методиці магнітне поле має величину близько 2-3 Тл – приблизно стільки ж, як у магнітно-резонансному томографі. Це майже в 400 разів більше, ніж природний рівень магнітного поля Землі. Електромагнітний імпульс безперешкодно, без відхилень і згасання проходить через шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз і кістки черепа. Він проникає через всі мозкові оболонки і долає лікворні простори. При цьому основні зміни під дією змінного магнітного поля виникають в мозковій тканині. А ось стінки венозних сплетень і артерій на нього практично не реагують.

Під дією магнітного поля клітинні мембрани нейронів оборотно деполяризуются, завдяки чому в головному мозку індукуються нервові імпульси. Вони паралельні й противонаправлены струму, що протікає в котушці приладу. Чим сильніше прикладене магнітне поле, тим глибше воно здатне проникати в мозкову тканину і тим відчутніше будуть виникають при цьому зміни. Але значне підвищення потужності впливу може супроводжуватися виникненням скороминущої головного болю. Це не являє небезпеки для здоров’я, але знижує комфортність лікування.

Середня ефективна глибина проникнення магнітного поля становить близько 2 см від поверхні головного мозку. Так що зона індукованій деполяризації захоплює переважно кіркова речовина і лише невелику частину підлягає білого речовини. Саме ця особливість зумовлює можливі клінічні ефекти на тлі терапії з використанням транскраніальної магнітної стимуляції.

Що можна очікувати від ТКМС

При ТКМС на скальп накладають электрокатушку — джерело магнітного поля. Електромагнітний імпульс проникає в тканини головного мозку, де і має свої позитивні ефекти

Основний ефект від транскраніальної магнітної стимуляції головного мозку – формування викликаних потенціалів. Виникаючі внаслідок цього клінічні ефекти можуть включати:

  • Моторні прояви у вигляді реакції певних скелетних м’язів. Причому рухові викликані потенціали можуть реєструватися в зоні центрального паралічу, що і використовується в лікувальних і реабілітаційних програмах.
  • Активація асоціативних зон. Наслідком цього може бути поліпшення здатності до навчання, підвищення здатності до концентрації уваги, збільшення ефективності засвоєння, зберігання і відтворення інформації.
  • Вторинне (опосередковане) зміна активності корково-підкіркових зв’язків і глибинних структур головного мозку, що може використовуватися для корекції рухових, поведінкових і афективних порушень.
  • Поява сенсорно забарвлених відчуттів і навіть галюцинацій, що пов’язано зі стимуляцією коркових зон аналізаторів. Але цей ефект в даний час не має клінічного значення.

Рухові ефекти ТКМС

Вплив на м’язову систему – одне з найбільш затребуваних напрямків ТКМС. Цей ефект обумовлений локальної стимуляцією мотонейронів в зоні передньої прецентральной звивини і починаються від них моторних шляхів. Слід зазначити, що додаткова активація цих структур в магнітному полі виникає опосередковано. Спочатку стимулюється робота інтернейронів, в подальшому порушення синаптически передається на великі мотонейрони. А це призводить до активації пірамідного тракту з розвитком моторних викликаних потенціалів.

При локальному транскраниальном впливі магнітного поля індукується відповідь тільки тих скелетних м’язів, чия зона топографічного коркового представництва була простимульована. Це дає можливість прицільного впливу на м’язові групи. Такий варіант ТКМС дозволяє вирішувати ряд задач:

  • зниження пірамідного м’язового тонусу (спастичності) різної етіології;
  • зменшення вираженості екстрапірамідних розладів гіперкінетичного та гипокинетического регістрів;
  • підвищення сили м’язів при паралічах центрального і периферичного походження (у тому числі лицьового нерва).

Викликані моторні потенціали під час проведення сеансу магнітної стимуляції мозку при необхідності можна реєструвати. На цьому заснована діагностична методика визначення функціонального стану провідних шляхів. У цьому випадку ТКМС поєднується з ЕЕГ, ЕМГ.

Свідчення

Транскраніальна магнітна стимуляція впроваджена в клінічну практику недавно. В даний час йде активний пошук нових лікувально-діагностичних можливостей цієї методики.

В даний час до показань для застосування ТКМС відносять:

  • ГПМК (гострий, відновний і віддалений періоди). На ранніх етапах після перенесеного інсульту ТКМС може використовуватися для прогностичної оцінки можливості відновлення рухової функції. В якості лікувальної методики допомагає зменшити вираженість паралічів і пом’якшити спастичність м’язів. Використовується також при постінсультних афазиях і когнітивному зниження.
  • Розсіяний склероз – переважно для впливу на рухові порушення. Але може застосовуватися і як допоміжна діагностична методика.
  • Посттравматичні (в тому числі післяопераційні) рухові порушення.
  • Хвороба Альцгеймера і деменції іншої етіології. Є дані, що ТКМС здатне кілька покращувати когнітивні функції при їх початковому і помірному зниженні.
  • Синдром дефіциту уваги і гіперактивності у дитячому віці.
  • Радикулопатії і мієлопатії.
  • Параліч Белла.
  • Аутизм і розлади аутистичного спектру.
  • Затримка мовного і психомоторного розвитку.
  • Хвороба Паркінсона. ТКМС при цій патології використовується з метою активації нейронів чорної субстанції з метою стимуляції вироблення дофаміну.
  • Депресивний синдром. У США, Ізраїлі та ряді європейських країн ТКМС використовується в терапії «великих» ендогенних монополярних депресивних епізодів і неврогенних тривожно-депресивних станів. Є дані про застосування цього методу для подолання резистентності до застосовуваним антидепресантів.
  • Гіпофізарним розлади. У РФ з 29.12.2012 ТКМС входить у стандарти спеціалізованої медичної допомоги при новоутвореннях гіпофіза та первинної медико-санітарної допомоги дітям із затримкою статевого розвитку. Це регламентується Наказом МОЗ РФ №1705н «Про порядок організації медичної реабілітації».

Фахівці деяких зарубіжних клінік роблять спроби використовувати транскраніальну магнітну стимуляцію головного мозку для лікування психотичних розладів при шизофренії.

Коли ТКМС робити не можна

Пацієнтів, організм яких імплантований кардіостимулятор, проводити ТКМС заборонено

До абсолютних протипоказань для проведення транскраніальної магнітної стимуляції відносять:

  • Наявність в тілі пацієнта (в області голови, шиї, грудей) імплантованих незнімних апаратів з металевими елементами. Це можуть бути водії ритму, кардіостимулятори, помпи і насоси, кохлеарні імпланти, слухові апарати, прилади для глибокої стимуляції мозкових структур.
  • Наявність сторонніх тіл та імплантованих металевих медичних імплантів в зоні дії електромагнітних хвиль.

Також не рекомендується проводити стимуляцію мозку, якщо наявні у пацієнта захворювання пов’язані з високим ризиком розвитку судомного синдрому. У той же час багато лікарів, які використовують у своїй практиці ТКМС, розглядають це як відносне протипоказання. Є навіть повідомлення про сприятливий вплив такої терапії на функціональний стан головного мозку у пацієнтів з епілепсією. І все ж наявність в анамнезі черепно-мозкових травм (особливо з локальним пошкодженням мозкової тканини та гематомами), менінгоенцефаліту, абсцесів мозку і ряду інших захворювань потребує індивідуального вирішення питання про можливість використання транскраніальної магнітної стимуляції.

Вагітність теж відносять до відносних протипоказань. Адже зона впливу лікувального магнітного поля знаходиться на значному видаленні від плоду. Але в той же час зміна функціональної активності мозку може призводити до гормональних зрушень, що потенційно може стати фактором ризику переривання вагітності.

Лікування відкладають при розвитку гарячкового стану, появі ознак будь інтоксикації і інфекційного захворювання.

Як проводять ТКМС

Транскраніальна магнітна стимуляція головного мозку не вимагає спеціальної підготовки. До загальних рекомендацій відносять відмова від прийому алкоголю, сильнодіючих та наркотичних препаратів, необхідно також уникнути фізичних перевантажень і перегріву. Небажано проводити сеанс в перші кілька діб після радикальної зміни схеми лікування.

Стимуляція проводиться за допомогою спеціально розробленого апарата. Для транскраніального впливу використовуються індуктори (койли) різної конструкції. Вони бувають з системою додаткового (примусового) охолодження і без нього. А за формою – кільцеподібними, подвійними і подвійними кутовими (у вигляді прямою і зігнутою цифри 8). Вибір індуктора залежить від того, наскільки потужним і сфокусованим необхідно отримати магнітне поле.

Койл розміщують над шкірою (волоссям) в проекції обраної для стимуляції зони. При цьому уникають їм торкатися до тіла, щоб уникнути опіку. Вплив на мозкову тканину може мати різну інтенсивність і проводиться в декількох режимах:

  • монофазний, коли струм подається в одному напрямку і має вигляд швидко наростаючий і експоненціально спадною кривою;
  • монофазний парний, що складається з двох розділених паузою монофазних стимулів, причому кожен з них може мати свої параметри;
  • біфазний зі струмом у вигляді одиночної затухаючої синусоїди;
  • burst-біфазний – у формі серії бифазных стимулів.

Лікувальний сеанс зазвичай триває 20-40 хвилин. Він включає 1-3 сесії по 100-200 високочастотних або низкочстотных ритмічних стимулів. Зони впливу і режими можуть комбінуватися один з одним, з відмінностями по півкуль і точками прикладання. Програма підбирається індивідуально залежно від терапевтичних завдань, етіології захворювання, клінічної відповіді на проведену стимуляцію.

Сеанси ТКМС можуть проводитися щодня або 1 раз у кілька днів. В середньому на курс потрібно 7-10 візитів до лікаря. Найчастіше рекомендується повторення лікування через 1-3 місяці.

Можливі побічні ефекти

Серйозні побічні ефекти при ТКМС відзначаються нечасто та рідко потребують відміни лікування. До найбільш вірогідним небажаних наслідків відносять:

  • Розвиток генералізованого судомного синдрому. Ризик його виникнення пов’язане з наявністю в мозку вогнища з підвищеною електричною активністю, загальною судомною готовністю. Зустрічається дуже рідко, але є самим важким потенційним ускладненням ТКМС.
  • Головні болі. Вони зазвичай минущі і не супроводжуються посиленням наявної неврологічної симптоматики.
  • Тики мімічних м’язів, тригеминальные болю. У більшості випадків вони зникають після зміни положення індуктора і сили впливу.
  • Зниження слуху.
  • Дискомфортні відчуття в місці додатка койла.
  • Запаморочення.
  • Почуття втоми, загальної розбитості.

Але в більшості випадків ТКМС не провокує появу значного дискомфорту і добре переноситься навіть дітьми молодшого віку і пацієнтів з декількома супутніми захворюваннями. Тому ця методика вважається перспективною і знаходить все більше застосування в неврології, реабілітології, дитячої психоневрології. Та показання до її застосування активно розширюються.

Пізнавальне відео про транскраніальної магнітної стимуляції:

Транскраніальна магнітна стимуляція головного мозку. Центр Променевої Діагностики.

Відео до статті на YouTube