Спинномозкова пункція: показання, протипоказання, техніка проведення

Спинномозкової пункцією називають введення спеціальної голки у підпавутинний простір спинного мозку з метою взяття спинномозкової рідини на дослідження або з лікувальною метою. У цій маніпуляції багато синонімів: люмбальна пункція, поперековий прокол, поперекова пункція, пункція субарахноїдального простору спинного мозку. У нашій статті поговоримо про показання і протипоказання до даної процедури, про техніку її проведення та можливі ускладнення.

Показання до проведення люмбальної пункції

Як було сказано вище, поперековий прокол може бути виконаний з діагностичною або лікувальною метою.

В якості діагностичної маніпуляції пункцію проводять, якщо необхідно дослідити склад спинномозкової рідини, визначити наявність у ньому інфекції, виміряти лікворний тиск і прохідність подпаутинного простору спинного мозку.

Якщо необхідно прибрати з спинномозкового каналу надлишок ліквору, ввести в нього антибактеріальні препарати або засоби хіміотерапії, також проводять люмбальну пункцію, але вже в якості методу лікування.

Показання до даної маніпуляції поділяють на абсолютні (тобто, при цих станах проведення пункції обов’язково) і відносні (проводити пункцію або не проводити, на свій розсуд вирішує лікар).

Абсолютні показання до спинномозкової пункції:

  • інфекційні захворювання центральної нервової системи (енцефаліти, менінгіти та інші);
  • злоякісні новоутворення в ділянці оболонок і структур мозку;
  • діагностика ліквореї (витікання спинномозкової рідини) шляхом введення в спинномозковий канал рентгеноконтрастних речовин або барвників;
  • крововилив під паутинную оболонку мозку.

Відносні показання:

  • розсіяний склероз та інші демилиенизирующие захворювання;
  • поліневропатії запальної природи;
  • септична емболія судин;
  • лихоманка невідомої природи у дітей раннього віку (до 2-х років);
  • системний червоний вовчак та деякі інші системні захворювання сполучної тканини.

Протипоказання до проведення люмбальної пункції

У ряді випадків проведення цієї лікувально-діагностичної маніпуляції може призвести хворому більше шкоди, ніж користі, і навіть може бути небезпечно для життя хворого – це і є протипоказання. Основні з них перераховані нижче:

  • виражений набряк мозку;
  • різко підвищений внутрішньочерепний тиск;
  • наявність у головному мозку об’ємного освіти;
  • оклюзійна гідроцефалія.

Ці 4 синдрому при проведенні спинномозкової пункції можуть призвести до осьового вклинення – загрозливого життя стану, коли частина мозку опускається у великий потиличний отвір – порушується функціонування життєво важливих центрів, розташованих в ньому, і хворий може загинути. Ймовірність вклинення підвищується при використанні товстої голки і виведення з спинномозкового каналу великої кількості ліквору.

Якщо проведення пункції є необхідністю, слід виводити мінімально можливу кількість спинномозкової рідини, а у разі появи ознак вклинення, терміново ввести через пункційну голку потрібну кількість рідини ззовні.

Іншими протипоказаннями є:

  • гнійничкові висипання в області попереку;
  • захворювання системи згортання крові;
  • прийом препаратів, що розріджують кров (антиагрегантів, антикоагулянтів);
  • крововилив з вибуху аневризми судини головного або спинного мозку;
  • блокада подпаутинного простору спинного мозку;
  • вагітність.

Ці 5 протипоказань є відносними – у ситуаціях, коли проведення поперекової пункції життєво необхідно, її проводять і при них, просто враховують ризик розвитку тих чи інших ускладнень.

Техніка проведення пункції

Під час проведення даної маніпуляції хворий, як правило, знаходиться в положенні лежачи на боці з нахиленою головою до грудей і притиснутими до живота, зігнутими в колінах ногами. Саме в такій позі місце проколу стає максимально доступним лікаря. Іноді хворий знаходиться в положенні лежачи, а сидячи на стільці, при цьому він нахиляється вперед і кладе руки на стіл, а голову на руки. Однак це положення в останній час використовують все рідше і рідше.

СМ. ТАКОЖ: Менінгіт: симптоми у дорослих

Дітям прокол здійснюють у проміжку між остистими відростками 4 і 5 поперекових хребців, а дорослим трохи вище – між 3 і 4 поперековими хребцями. Деякі пацієнти бояться проводити пункцію, оскільки вважають, що при її проведенні може бути зачеплений спинний мозок, однак це не так! Спинний мозок дорослої людини закінчується приблизно на рівні 1-2 поперекових хребців. Нижче його просто немає.

Шкіру в області проколу обробляють розчинами спирту і йоду по черзі, після чого вводять обезболивающший препарат (новокаїн, лідокаїн, ультракаїн) спочатку внутрішньошкірно, до утворення так званої лимонної кірки, потім підшкірно і глибше, по ходу проколу.

Пункцію (прокол) виконують спеціальною голкою з мандреном (це стрижень для закриття просвіту голки) в площині спереду назад, але не перпендикулярно до попереку, а під невеликим кутом – знизу вверх (по ходу остистих відростків хребців, між ними). При відхиленні голки від серединної лінії вона, як правило, впирається в кістку. Коли голка проходить всі структури і потрапляє в спинномозковий канал, фахівець, який проводить пункцію, відчуває як би провал; якщо таке відчуття відсутня, але при знятті мандрена через голку проходить ліквор, це є ознакою того, що мета досягнута і голка в каналі. Якщо голка введена правильно, але спинномозкова рідина не витікає, лікар просить хворого покашляти або підняти головний кінець його, щоб збільшити тиск ліквору.

Коли в результаті численних проколів з’являються спайки, домогтися появи ліквору буває дуже складно. У цьому випадку лікар спробує здійснити пункцію на іншому, вище або нижче стандартного, рівні.

Щоб виміряти тиск в подпаутинном просторі, до голки приєднують спеціальну пластикову трубочку. У здорової людини тиск ліквору становить від 100 до 200 мм рт. ст. Для отримання точних даних, лікар попросить пацієнта максимально розслабитися. Рівень тиску можна оцінити приблизно: 60 крапель ліквору в хвилину відповідають нормальному тиску. При запальних процесах в мозку або інших станах, що сприяють збільшенню обсягу ліквору, тиск збільшується.

Щоб оцінити прохідність подпаутиного простору, проводять спеціальні проби: Стукея і Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда здійснюють наступним чином: визначають початковий тиск, потім на максимум 10 секунд стискають яремні вени обстежуваного. Тиск під час проведення проби зростає на 10-20 мм водного стовпа, а через 10 секунд після відновлення кровотоку нормалізується. Проба Стукея: в області пупка натискають кулаком протягом 10 секунд, в результаті чого тиск також підвищується.

Кров у лікворі

Існує 2 причини домішки крові в спинномозковій рідині: крововилив під паутинную оболонку і пошкодження судини під час здійснення проколу. Щоб віддиференціювати їх один від одного, ліквор збирають в 3 пробірки. Якщо домішкою крові є крововилив, рідина рівномірно забарвлена в червоний колір. Якщо ж ліквор від 1 до 3ї пробірці стає чистішим, ймовірно, кров виникла внаслідок травмування судини при пунктировании. Якщо крововилив невелика, забарвлення ліквору в червоний колір може бути ледве помітною або зовсім не помітним. У такому разі обов’язково будуть виявлені зміни при лабораторному його дослідженні.

Дослідження ліквору

Як правило, спинномозкову рідину збирають в 3 пробірки: на загальний аналіз, біохімічне та мікробіологічне дослідження.

При проведенні загального аналізу лаборант оцінює щільність, рн, колір, прозорість рідини, вважає цитоз (кількість клітин в 1 мкл), визначає зміст білка. При необхідності визначають і інші клітини: пухлинні клітини епідерми, арахноэндотелия та інші.

Щільність ліквору в нормі дорівнює 1,005-1,008; вона підвищується при запаленні, знижується – при надлишку рідини.

СМ. ТАКОЖ: Менінгіт: симптоми у дорослих

Нормальне значення рН 7,35-7,8; підвищується у випадку паралічу, нейросифілісу, епілепсії; знижується при менінгіті та енцефаліті.

Здоровий ліквор безбарвний і прозорий. Темний колір говорить про жовтяниці або метастазах меланоми, жовтий – ознака підвищеного рівня в ньому білка або білірубіну, а також перенесеного крововиливу в підпавутинний простір.

Каламутним ліквор стає при підвищеному вмісті лейкоцитів (вище 200-300 в 1 мкл). При бактеріальної інфекції визначається нейтрофільний цитоз, при вірусній – лімфоцитарний, при паразитозах – еозинофільний, при крововиливі виявляється підвищений вміст в лікворі еритроцитів.

Білка в нормі повинно бути не більше 0,45 г/л, але при запальних процесах в мозку, новоутвореннях, гідроцефалії, нейросифілісі та інших захворюваннях рівень його істотно підвищується.

При біохімічному дослідженні ліквору визначають рівень багатьох показників, серед яких найбільш важливі наступні:

  • глюкоза (рівень її складає приблизно 40-60% від рівня в крові і дорівнює 2,2-3,9 ммоль/л; знижується при менінгітах, підвищується – при інсультах);
  • лактат (норма для дорослих 1,1-2,4 ммоль/л; підвищується при менінгіті бактеріальної природи, абсцесах мозку, гідроцефалії, ішемії мозку; знижується при вірусному менінгіті);
  • хлориди (в нормі — 118-132 моль/л; збільшена концентрація при пухлинах і абсцесах мозку, а також ехінококкозі; знижена – при менінгітах, бруцельозі, нейросифіліс).

Мікробіологічне дослідження проводять, забарвлюючи мазок цереброспінальної рідини по одній з можливих методик (в залежності від підозрюваного збудника), здійснюючи посів рідини на живильне середовище. Таким чином визначається збудник захворювання і його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Як вести себе пацієнту після спинномозкової пункції

Щоб запобігти можливе витікання ліквору через пункційної отвір, пацієнтові слід дотримуватися постільного режиму, перебуваючи в горизонтальному положенні, протягом 2-3 годин після пункції. Для профілактики розвитку ускладнень операції або полегшення свого стану в разі їх появи, постільний режим слід подовжити до декількох діб. Виключити підняття тягарів.

Ускладнення спинномозкової пункції

Ускладнення даної процедури розвиваються у 1-5 пацієнтів з 1000. Такими є:

  • осьове вклинення (гостре – при підвищеному внутрішньочерепному тиску; хронічне – при неодноразово проводяться пункціях);
  • менінгізм (поява симптомів менінгіту при відсутності запалення як такого; є результатом подразнення мозкових оболонок);
  • інфекційні захворювання центральної нервової системи внаслідок порушення правил асептики при проведенні пункції;
  • виражені головні болі;
  • пошкодження корінців спинного мозку (виникають стійкі болі);
  • кровотечі (якщо були порушення згортання крові або пацієнт приймав препарати, що розріджують кров);
  • міжхребцева грижа, яка виникає в результаті пошкодження диска;
  • эпидермоидная кіста;
  • менінгеальна реакція (різке підвищення цитоз і рівня білка при вмісті глюкози в межах норми та не мікроорганізмів в посіві, що виникає в результаті введення в спинномозковий канал антибіотиків, хіміопрепаратів, знеболюючих і рентгеноконтрастних речовин; як правило, швидко і безслідно регресує, але в ряді випадків стає причиною мієліту, радикуліту або арахноїдиту).

Отже, спинномозкова пункція – це найважливіша, дуже інформативна лікувально-діагностична процедура, до якої існують як показання, так і протипоказання. Доцільність проведення її визначає лікар, та можливі ризики оцінює він же. Переважна кількість пункцій переноситься пацієнтами добре, але іноді розвиваються ускладнення, у разі появи яких обстежуваному слід негайно розповісти про них лікаря.

Освітня програма з неврології, лекція на тему «Люмбальна пункція»:

Люмбальна пункція

Медична анімація на тему «Люмбальна пункція. Візуалізація»:

Люмбальна пункція. Візуалізація

Відео до статті на YouTube