Спінальний інсульт: причини, симптоми і лікування

Спінальний інсульт – це гостре порушення кровообігу в спинному мозку. Ця патологія зустрічається значно рідше, ніж порушення кровообігу в головному мозку, проте від цього вона не стає менш небезпечною. Спінальний інсульт буває ішемічний та геморагічний. Це важке захворювання, що вимагає обов’язкової і якнайшвидшого госпіталізації, досить тривалого лікування. При відсутності медичної допомоги спінальний інсульт може приводити до втрати працездатності та інвалідизації.

Для того, щоб вчасно звернутися до фахівця і почати своєчасне лікування спінального інсульту, вкрай важливо знати симптоми захворювання і уявляти собі причини розвитку даної патології.

Загальні відомості про кровопостачання спинного мозку

Кровопостачання спинного мозку здійснюється з двох басейнів: хребетно-підключичної і аортального. Хребетно-підключичний басейн живить спинний мозок у верхніх відділах: шийні сегменти і грудні до Th3 (третій грудний сегмент). Аортальний кровоснабжают грудні сегменти від Th4 і нижче, поперекові, крижово-куприкова сегменти. Від хребетної артерії, підключичної артерії і аорти відходять корінцево-спинальні артерії, які формують передню спинальну артерію і дві задні спинальні артерії, що йдуть уздовж всього спинного мозку.

Кровопостачання спинного мозку дуже вариабельно,кількість корінцево-спінальних артерій коливається від 5 до 16. Найбільша передні корінцево-спінальна артерія (до 2 мм у діаметрі) називається артерією поперекового потовщення, або артерію Адамкевича. Вимкнення її призводить до розвитку характерної клінічної картини з важкою симптоматикою. У третині випадків одна артерія Адамкевича живить всю нижню частину спинного мозку, починаючи з 8-10-го грудного сегмента. В частині випадків, крім артерії поперекового потовщення, виявляються: невелика артерія, що одним з нижніх грудних корінців, і артерія, що входить з V поперековим або I крижовим корінцем, постачальна конус і эпиконус спинного мозку — артерія Депрож-Готтерона.

Система передньої спінальної артерії васкуляризирует 4/5 поперечника спинного мозку: передні і бічні роги, підстави задніх рогів, кларковы стовпи, бічні і передні стовпи і вентральні відділи задніх стовпів. Задні спинальні артерії постачають задні стовпи і вершину задніх рогів. Між системами є анастомози (природні сполуки органів).

Знання ангіоархітектоніки (будови) спинного мозку необхідно для розуміння механізмів порушення кровообігу і клінічної діагностики.

Причини

Існує безліч причин, що призводять до порушення спінального кровообігу. У більшості хворих розвиваються ішемічні ураження мозку (миелоишемия) і лише зрідка – крововиливи (гематомиелия).

Всі причини можна класифікувати наступним чином.
Первинні судинні ураження: коли в основі лежить патологія самого судини.

  • Загальносоматичні захворювання – атеросклероз, гіпертонічна хвороба, гостра серцева недостатність, інфаркт міокарда та ін;
  • Патологія судин і судинні мальформації – аневризми, стенози, тромбози, емболії, перегини і петлеобразования судин, варикоз;
  • Васкуліти – інфекційно-алергічні, при сифілісі, ВІЛ-інфекції.

Вторинні судинні ураження: коли сосудыпоражаются процесом ззовні.

  • Хвороби хребта – остеохондроз, спондилолістез, туберкульозний спондиліт, вроджений синостоз;
  • Хвороби оболонок спинного мозку – арахноїдит, лептопахименингит;
  • Пухлини спинного мозку та хребта.

Інші причини.

  • Травми (у тому числі і при оперативних втручаннях – радикулотомия з перетином корінцево-спінальної артерії, пластику аорти);
  • Хвороби крові;
  • Ендокринні захворювання.

Звичайно, у багатьох хворих спостерігається одночасно кілька чинників розвитку хвороби, що збільшує ризик її виникнення. Яка б причина не була джерелом порушення кровообігу, в результаті страждає тканину мозку, не отримала харчування або зруйнована в результаті просочування (здавлення) кров’ю. Клінічно це проявляється порушенням функцій ураженої області, на чому і ґрунтується неврологічна діагностика.

Симптоми

Спінальний інсульт може бути двох видів:

  • ішемічний – інфаркт спинного мозку;
  • геморагічний – крововилив у товщу мозку називається гематомиелия, крововилив під оболонки мозку – гематорахис, епідуральна гематома.

Ішемічний інсульт спинного мозку

Однаково часто розвивається у чоловіків, і у жінок. Частіше цим захворюванням страждають люди старше 50 років, так як основною причиною є патологія хребта.

У перебігу виділяють кілька стадій:

  1. Стадія віддалених і близьких провісників – за кілька днів, тижнів до розвитку інфаркту хворого починають турбувати рухові порушення у вигляді короткочасної і тимчасової слабкості в ногах або руках (це залежить від того, яка судина піддається ураженню – з хребетно-підключичної або аортального басейну). У цих же кінцівках виявляються і чутливі розлади: оніміння, відчуття повзання мурашок, мерзлякуватість, печіння, просто неприємні відчуття в м’язах. Іноді можуть бути наказові позиви до сечовипускання, затримка або почастішання сечовипускання. Може турбувати біль в області хребта, минуща на верхні або нижні кінцівки, пов’язана з порушенням живлення чутливих корінців і оболонок спинного мозку. З розвитком інсульту біль проходить, що пов’язано з перервою проходження больових імпульсів в ураженій зоні. Часто виявляються сприятливі фактори: вживання алкоголю, фізичне перенапруження, перегрів, різкі рухи в хребті.
  2. Стадія розвитку інфаркту – протягом кількох хвилин або годин розвиваються виражена м’язова слабкість (парез) в кінцівках, втрачається чутливість у цих кінцівках, з’являються виражені порушення функції тазових органів. Больовий синдром припиняється (причини описано вище). В момент розвитку інсульту можливі симптоми ураження головного мозку (рефлекторно): головний біль, запаморочення, непритомність, нудота, загальна слабкість. Клініка ураження того або іншої ділянки мозку залежить від локалізації ураженої судини.
  3. Стадія стабілізації і зворотного розвитку – симптоми перестають наростати і регресують на тлі адекватного лікування.
  4. Стадія резидуальних явищ – залишкові явища перенесеного інсульту.

В залежності від того, яку ділянку мозку вражений, виділяють наступні клінічні синдроми:

  • при ураженні передньої спінальної артерії в самих верхніх відділах – тетрапарез (всі 4 кінцівки) за спастическому типом, порушення больової і температурної чутливості у всіх кінцівках, ознаки поразки 5-ї та 12-ї пар черепно-мозкових нервів;
  • при ураженні передньої спінальної артерії в області верхніх шийних сегментів – те ж, що і в попередньому пункті, але без ураження черепно-мозкових нервів;
  • при ураженні передньої спінальної артерії в області перехреста пірамід – круциатная геміплегія: парез руки на стороні вогнища і ноги на протилежній стороні;
  • суббульбарный синдром Опальского – на боці вогнища парез кінцівок, порушення чутливості на обличчі, атаксія, іноді синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм). На протилежній стороні – порушення поверхневої чутливості на кінцівках і тулубі;
  • синдром по типу бокового аміотрофічного склерозу – периферичний або змішаний парез верхніх кінцівок, спастичний нижніх кінцівок, можливі мимовільні посмикування м’язів плечового поясу;
  • синдром Персонейдж-Тернера – виражені болі у верхніх відділах рук, слідом за якими розвивається параліч. З розвитком паралічу біль йде;
  • синдром передньої ішемічної полиомиелопатии – периферичний парез однієї або обох рук;
  • синдром ішемічної псевдосирингомиелии – сегментарні розлади поверхневої чутливості і легкі парези м’язів;
  • синдром ішемії крайової зони передніх і бічних канатиків – спастичний парез кінцівок, мозочкова атаксія, легке зниження чутливості;
  • синдром ураження верхньої додаткової корінцево-спінальної артерії (середні грудні сегменти) – спастичний парез ніг, порушення больової і температурної чутливості до рівня сосків і нижче, порушення сечовипускання за типом затримки;
  • синдром Броун-Секара – парез однієї кінцівки або на одній половині тіла (тобто наприклад, в правій руці і нозі), порушення больової і температурної чутливості на іншій стороні;
  • патологія артерії Адамкевича – парез обох ніг, порушення всіх видів чутливості від нижньогрудних сегментів, порушення функції тазових органів. Швидко розвиваються пролежні;
  • синдром паралізуючого ішіасу – при ураженні нижньої додаткової корінцево-спінальної артерії (артерія Депрож-Готтерона). Зазвичай розвивається на тлі тривалого попереково-крижового радикуліту. Проявляється у вигляді паралічу м’язів гомілки зі свисанием стопи. Больовий синдром з розвитком парезу зникає. Також спостерігаються порушення чутливості з рівня поперекових або крижових сегментів. При огляді не виявляють ахіллові рефлекси;
  • синдром ураження конуса (нижні крижові сегменти) – паралічі не виникають. Є розлади функції тазових органів: нетримання сечі і калу. Хворі не відчувають позивів, не відчувають проходження сечі і калу;
  • патологія задній спінальної артерії (синдром Уиллиамсона) – розвивається порушення глибокої чутливості в кінцівках (з сенситивною атаксією) і помірний парез у цих кінцівках.

Велика варіабельність будови судинної системи спинного мозку створює труднощі в діагностиці вогнища поразки, але грамотний фахівець завжди зможе поставити правильний діагноз.

Геморагічний інсульт спинного мозку

При крововиливі в товщу речовини спинного мозку (гематомиелия) виникає гостра оперізуючий біль в тулуб з одночасним розвитком паралічу в одній або декількох кінцівках. Паралічі частіше носять периферичний (в’ялий) характер. У цих же кінцівках спостерігається порушення больової і температурної чутливості. При масивних крововиливах можливий розвиток тетрапарез з порушеннями чутливості та функцій тазових органів. Комбінації клінічних симптомів можуть бути самими різними, як і при ішемічному інсульті. Велику роль відіграє розмір гематоми: дрібні можуть розсмоктуватися, не залишаючи після себе при лікуванні ніяких ознак; великі завжди мають залишкові явища.

Гематорахис — ще один вид геморагічного інсульту, досить рідкісний. В цьому випадку відбувається крововилив в субарахноїдальний простір спинного мозку. Найчастіше причиною стає розрив аномальної судини (аневризма, мальформація), травма спинного мозку або хребта. Після провокуючого фактора розвивається виражений больовий синдром по ходу хребта або оперізувального характеру. Біль може бути стріляє, пульсуючої, «кинджальним», тримається кілька днів або навіть тижнів. У момент крововиливи можуть спостерігатися загальномозкові симптоми: головний біль, нудота, блювання, запаморочення, порушення свідомості за типом оглушення. З’являються деякі симптоми подразнення мозкових оболонок: чіткіше виражений симптом Керніга, а ось ригідності потиличних м’язів немає взагалі. Симптоми ураження речовини спинного мозку або відсутні взагалі, або з’являються пізніше і мають помірно виражений характер.

Епідуральна гематома характеризується різкою локальної болем у хребті в поєднанні з корінцевим болем і повільно наростаючими симптомами здавлення спинного мозку. Локальна біль однотипна, схильна до повторення, ремісії від декількох днів до декількох тижнів.

Лікування

Тактика лікування визначається індивідуально після точної діагностики природи і локалізації процесу. Наприклад, якщо причиною інсульту став виражений остеохондроз з грижею диска, судинна аномалія або пухлина, то варто розглянути можливість оперативного лікування.

Для лікування ішемічного інсульту спинного мозку застосовують:

  • антикоагулянти та антиагреганти – гепаринСпинальный инсульт причины симптомы и лечение, фраксипарин, аспірин, плавикс, клопідогрель, курантіл (дипіридамол), трентал;
  • вазоактивні препарати – кавінтон, пентоксифілін, оксибрал, ницерголин, інстенон, энелбин, ксантинолу нікотинат;
  • венотоніки – троксевазин, ескузан, цикло-3-форт
  • нейропротекторы – актовегін, танакан, церебролізин, цитохром С, ноотропіл, рибоксин;
  • ангіопротектори – аскорутин, добезилат кальцію, троксерутин;
  • гемодилюція – свіжозаморожена плазма, низькомолекулярні декстрани (реоплиглюкин, реомакродекс);
  • протинабрякові – діуретики (фуросемід, лазикс), Л-лізину есцинат;
  • нестероїдні протизапальні препарати – диклофенак, целебрекс, німесулід, ібупрофен;
  • засоби, що покращують нервово-м’язову провідність – нейромідин;
  • для зниження м’язового тонусу – мідокалм, баклофен;
  • вітаміни групи В – нейрорубін, мільгамма.

Додатково використовуються (в залежності від причини інсульту): іммобілізація ураженого хребетного сегмента, витягування, медикаментозні блокади, масаж, ЛФК, методи физиолечения.

Консервативне лікування геморагічного інсульту полягає в застосуванні:

  • препаратів, що зміцнюють судинну стінку, сприяють запобіганню рецидивів крововиливи – дицинон (етамзілат натрію), контрикал, гордокс, амінокапронова кислота;
  • препаратів для профілактики вазоспазму – нимотоп, верапаміл;
  • нейропротекторов і ангіопротекторів.

При неефективності консервативного лікування і у випадках травм спинного мозку, пухлинних утворень, що здавлюють мозок, показано оперативне лікування у нейрохірурга.

Особливу роль у лікуванні спінальних інсультів відіграє профілактика пролежнів, пневмонії та урогенітальних інфекцій, які часто ускладнюють це захворювання при недостатньому догляді за хворим.

Щоб уникнути пролежнів, необхідно стежити за чистотою натільної білизни, протирати тіло камфорним спиртом, припудрювати складки шкіри тальком, перевертати хворого кожні 1-1,5 ч. Можна використовувати спеціальні пристосування для профілактики пролежнів – гумовий круг, кільця.

При неможливості самостійно мочитися проводять катетеризацію сечового міхура, при нетриманні використовують сечоприймачі. Статеві органи необхідно утримувати в чистоті для профілактики висхідної інфекції.

Щоб уникнути розвитку пневмонії необхідно проведення дихальної гімнастики кожну годину по 5 хвилин (поки дотримується постільний режим). Надалі при розширенні режиму необхідна дозована рухова активність.

Наслідки

Наслідки перенесеного спінального інсульту можуть бути самими різними. При незначних розмірах вогнища, вчасно проведеної медикаментозної терапії або оперативному лікуванні можливо 100% одужання, проте хворий повинен підлягати диспансерному спостереженню і профілактичних лікувальних курсів. Можливий і менш сприятливий результат, коли, незважаючи на лікування, у хворого залишаються рухові, чутливі і тазові порушення. Такі порушення можуть призводити до інвалідності:

  • парези кінцівок (однієї або декількох) – зберігається слабкість в м’язах, що ускладнює самостійне пересування та самообслуговування;
  • ділянки гіпестезії або анестезії – на тулубі або кінцівках знижена або відсутня чутливість. Це може бути як больова, температурна, тактильна чутливість, так і більш складні види чутливості, такі як відчуття локалізації, стереогноз (впізнавання предметів на дотик із закритими очима), двомірне-просторове відчуття (здатність дізнаватися з закритими очима намальовані на тілі букви, цифри) та ін. Для деяких хворих це може служити причиною втрати працездатності – швачка або музикант не можуть виконувати професійні навички при відсутності чутливості в руках;
  • порушення сечовипускання і дефекації – ця проблема особливо болісна для хворих, оскільки зачіпає інтимну сферу людини. Можливі самі різні по ступеню і характеру порушення: нетримання сечі, постійне виділення сечі по краплях, періодичне неконтрольоване сечовипускання, необхідність тужитися, щоб помочитися, нетримання калу.

Відновлення

Відновлення після спінального інсульту може бути тривалим. Найбільш активно воно протікає в перші 6 місяців. У першу чергу такі хворі потребують психосоціальної адаптації, так як спінальний інсульт різко змінює їх звичний спосіб життя. Відновлення після перенесеного спінального інсульту – процес тривалий і трудомісткий, іноді на відновлення втрачених функцій йдуть роки. Проте якісні реабілітаційні заходи після стаціонарного лікування дозволяють більшості хворих повернутися до повноцінного життя.

Реабілітація

Протягом відновного періоду хворому показані повторні медикаментозні курси (мінімум 1 раз на півроку).

Важлива роль належить кінезіотерапії – лікувальної фізкультури. У період, коли хворий сам не може поворухнути кінцівкою, це пасивна гімнастика. Коли довільні рухи стають можливими, це вже спеціальний комплекс вправ статичного і динамічного характеру (бажано розроблений реабілітологом індивідуально для конкретного хворого).

Багатьом хворим доводиться вчитися пересуватися з допомогою додаткових коштів – тростин, ходунків, спеціальних лонгеток. У деяких випадках може знадобитися ортопедичне взуття.

Дуже хороший ефект у відновлювальному періоді має масаж. Повторні курси збільшують результативність. Поряд з масажем можливе використання голкорефлексотерапії.

При м’язової слабкості показана електростимуляція. Серед інших методів физиолечения слід зазначити магнітотерапію, синусоїдальні модульовані струми (при парезах), ультрафонофорез та електрофорез, підводний душ-масаж, сірководневі і вуглекислі ванни, парафінові та озокеритові аплікації.
Трудотерапія і профорієнтація також входять в комплекс реабілітаційних заходів.

Звичайно, найбільш повно комплекс відновлювальних заходів реалізується при санаторно-курортному лікуванні.