Синдром грушоподібної м’язи: симптоми і лікування

Синдром грушоподібної м’язи є однією з найбільш частих причин наполегливої больового синдрому. Його ознаки є більш ніж у половини пацієнтів з дорсопатиями попереково-крижового відділу. Але найчастіше цей синдром залишається своєчасно не діагностованим, що істотно затягує терміни лікування та призводить до призначення значної кількості різноманітних препаратів.

В чому суть синдрому

Синдром грушоподібної м’язи відноситься до компресійно-ішемічними тунельним невропатиям. Його ключові прояви обумовлені здавленням стовбура сідничного нерва і йдуть з ним судин у так званому подгрушевидном отворі (просторі). І в якості основного фактора компресії при цьому виступає спазмований і змінена грушовидна м’яз.

Парне подгрушевідное отвір розташовується в сідничної області і є нижньою частиною великого сідничного отвору таза. Анатомічно воно має щілиноподібну форму і обмежується крижово-горбистою зв’язкою, нижнім краєм грушоподібної м’язи (m. piriformis) і верхній близнецовой м’язом (m. gemellus superior). Через подгрушевідное отвір з порожнини таза в глибоке сідничне простір виходять сідничний нерв, задній шкірний нерв стегна, нижній ягодичный і сороміцької (статевої) судинно-нервові пучки. Вони мають фасціальні футляри, але не здатні протистояти зовнішньої компресії.

Патологічне стійке скорочення грушоподібної м’язи супроводжується потовщенням її черевця, що призводить до суттєвого звуження подгрушевидного отвори. Проходять в ньому судини і нерви при цьому притискаються до кісткової основи і крижово-остистої зв’язки, що і є причиною появи основних симптомів. При цьому найбільшу клінічну значимість має компресія стовбура сідничного нерва. Саме невропатія і є причиною звернення пацієнтів до лікаря.

Сідничний нерв може проходити і через товщу черевця грушоподібної м’язи. Його компресія при такому нечасто зустрічається анатомічному варіанті зазвичай не поєднується зі здавленням інших судинно-нервових пучків в подгрушевидном просторі.

Етіологія

Синдром грушоподібної м’язи за механізмом розвитку може бути первинним і вторинним, коли м’язово-тонічний синдром виникає внаслідок інших патологічних станів. На частку вторинних порушень припадає понад 80% клінічних випадків.

В якості причини розвитку синдрому грушоподібної м’язи можуть виступати:

  • Тривале збереження нефізіологіческі пози з асиметричною перевантаженням тазово-клубової групи м’язів. Це можливо при неправильно організованому робочому місці, вимушеному положенні кінцівок і тазу у разі їх неписьменною фіксації після травм. Спазм грушоподібної м’язи також часто розвивається при анталгической позі у разі вертеброгенного корінцевого синдрому.
  • Травми попереково-крижовій і тазової областей, що призводять до розтягування або пошкодження (надриву) грушоподібної м’язи або до формування компрессирующей гематоми.
  • Вертеброгенная патологія (остеохондроз з ураженням попереково-крижового відділу, пухлини хребта і паравертебральних структур, поперековий стеноз та інші попереково-крижові дорсопатії). При цьому спазм грушоподібної м’язи є проявом м’язово-тонічного синдрому і може мати рефлекторну або корінцевий природу.
  • Сакроілеїт будь-якої етіології.
  • Синдром скрученого і кососкрученного тазу різного походження. Він може виникати при різній довжині кінцівок (у випадку відсутності достатньої ортопедичної корекції), S-подібному сколіозі, патології кульшових суглобів.
  • Перетренованість м’язи, розвивається внаслідок нераціональних надмірних навантажень на сідничний м’язову групу і відсутності періоду відпочинку між силовими тренуваннями.
  • Міофасцити міозит.
  • Інфекційно-запальні захворювання органів малого тазу, що призводять до рефлекторного спазму м’язів. Найбільш ймовірна причина – гінекологічна патологія.

До нечасто зустрічається причин синдрому грушоподібної м’язи відносять технічно неправильно проведену внутрішньом’язову ін’єкцію, переохолодження.

Патогенез

Спазм м’яза супроводжується не тільки її укороченням і потовщенням, хоча саме це і призводить до звуження подгрушевидного отвори з компресією нервів і судин. Велике значення мають і інші патологічні зміни.

В патологічно напруженою м’язі виникають множинні мікропошкодження волокон і накопичуються недоокислені продукти обміну. У відповідь на це починають продукуватися медіатори запалення, підвищується проникність дрібних судин, розвивається асептичне запалення та індурація тканин. У цей процес нерідко залучаються і м’язи тазового дна, що може посилити больовий синдром і стати причиною легкої сфінктерною дисфункції.

Крім того, медіатори запалення сприяють локальним змінам в оболонці сідничного нерва, посилюючи прояви його компресійної невропатії.

Клінічна картина

Основною ознакою синдрому грушоподібної м’язи є стійка і часто резистентна до лікування біль. Вона має декілька патогенетичних механізмів і зазвичай поєднується з іншими клінічними проявами. При цьому больовий синдром у 2/3 випадків дебютує з люмбалгії (болі в попереку), яка протягом 2 тижнів трансформується в ишиалгию (болі, пов’язані із ураженням сідничного нерва).

Синдром грушоподібної м’язи складається з декількох груп симптомів:

  • Локальні – пов’язані безпосередньо зі спазмом грушоподібної м’язи. Їх виявлення дозволяє провести диференційну діагностику між синдром грушоподібної м’язи і вертеброгенным больовим синдромом.
  • Нейропатические – пов’язані з компресією сідничного нерва. Сюди входять характерна ішіалгія, чутливі, вегетативні і рухові порушення в нижньої кінцівки на стороні спазму грушоподібної м’язи.
  • Судинні симптоми – обумовлені здавленням сідничної артерії та інших судин, що проходять в подгрушевидном отворі.

Спазмований м’яз дає постійну біль у ягодично-крижовій області тягнучого, ниючого, обтяжливого мозжащего характеру. Деякі пацієнти в якості місця найбільшої болючості вказують зони крижово-клубового зчленування і кульшового суглоба, що може призвести до неправильного діагностичного пошуку. Ходьба, приведення стегна, спроба покласти ногу на ногу, присідання навпочіпки супроводжуються посиленням неприємних відчуттів. А деякого зменшення болю сприяє помірне розведення ніг в положенні лежачи або сидячи. Але повністю позбутися пов’язаного зі спазмом дискомфорту не вдається.

Така біль доповнюється ишиалгией. При цьому пацієнти відзначають простріли і постійні мозжащие відчуття по задній поверхні стегна, що супроводжуються почуттям мерзлякуватості або печіння, відчуття оніміння або здерев’яніння, повзання мурашок. Біль компресії сідничного нерва може локалізуватися в зоні іннервації його основних гілок – великогомілкового або малогомілкового нервів. При цьому пацієнти можуть скаржитися на неприємні відчуття в гомілці і стопі, що посилюються при зміні погоди, ходьбі, в стресових ситуаціях.

До рухових проявів синдрому грушоподібної м’язи відносять парези м’язів гомілки і стопи. Їх локалізація і комбінація залежать від того, які волокна сідничного нерва зазнали компресії. При важкій нейропатії можливо навіть поява «болтающейся», «кінської» або «п’яткової» стопи.

Судинний компонент синдрому грушоподібної м’язи – це, в першу чергу, переміжна кульгавість. Причому вона пов’язана не тільки з компресією артерій у подгрушевидном просторі, як вважали раніше. Основну роль у розвитку такої скороминущої ішемії відіграє спазм артерій середнього і дрібного калібру, обумовлений поразкою постгангліонарних симпатичних волокон у складі сідничного нерва. Крім переміжної кульгавості, з’являється оніміння і похолодання пальців на стопі, збліднення шкіри ноги.

Можливі й додаткові симптоми, наприклад, дисфункція сфінктерів уретри і прямої кишки. Вона пов’язана з вторинним спазмом м’язів тазового дна. При цьому з’являються паузи перед початком сечовипускання, неприємні відчуття при дефекації, диспареуния (дискомфорт і біль у геніталіях при статевому акті).

Діагностика

Обстежуючи пацієнта, лікар проводить ряд тестів, що дозволяють запідозрити синдром грушоподібної м’язи.

Діагностика синдрому грушоподібної м’язи складається на підставі даних фізикального огляду і результатів додаткових інструментальних методів дослідження.

Ключовими ознаками цього синдрому є:

  • Визначається пальпаторно під товщею сідничних м’язів болюча, щільна, тяжеобразная грушовидна м’яз. Її стан може бути оцінений також при трансректальному дослідженні.
  • Болючість у зонах прикріплення грушоподібної м’язи – за верхневнутренней ділянці великого вертлюга і нижній частині крижово-клубового зчленування.
  • Позитивний симптом Фрайберга – поява болю при обертанні всередину зігнутого стегна.
  • Позитивний симптом Бітті (Беатти) – поява болю при спробі підняти коліно, лежачи на здоровому боці.
  • Позитивний симптом Пейса – болючість при згинанні, аддукции і внутрішньої ротації стегна. Його називають також САВР-тестом.
  • Позитивний тест Міркіна, для проведення якого пацієнта просять повільно нахилятися вперед з положення стоячи без згинання колін. Натискання на сідницю в зоні проекції виходу сідничного нерва з-під грушоподібної м’язи призводить до появи болю.
  • Позитивний симптом Бонні-Бобровниковою – біль при пасивному приведенні і ротації всередину стегна.
  • Позитивний симптом Гроссмана (спазматичну скорочення сідничних м’язів при поколачивании по верхнекрестцовым і нижнепоясничным остистих відростках).
  • Поява болю по ходу сідничного нерва при постукуванні по сідниці.

В якості діагностичного тесту використовують також ін’єкцію новокаїну в товщу грушоподібної м’язи. Значне полегшення болю – ознака, що свідчить про клінічно значущу спазмі.

Для додаткового обстеження пацієнта використовують ЕМГ (для виявлення нейропатичний та миопатических компонентів), КТ/МРТ, рентгенографію. Але основна роль у повсякденному діагностиці синдрому грушоподібної м’язи все ж відводиться клінічних тестів.

Принципи лікування

Лікування синдрому грушоподібної м’язи включає медикаментозні і немедикаментозні заходи. При вторинному м’язовому спазмі необхідно впливати на первинне захворювання, по можливості максимально коригуючи його прояви.

Медикаментозна терапія включає застосування НПЗЗ, міорелаксантів, препаратів для поліпшення мікроциркуляції, анальгетиків. При стійкому та вираженому больовому синдромі і рухових порушеннях показано проведення лікувальної блокади. При цьому черевце спазмированной грушоподібної м’язи інфільтрують анестетиком. мидокалмНерідко для блокад застосовуються і глюкокортикостероидные препарати, переважно двофазного дії (з швидким і пролонгованим компонентом). Їх введення дозволяє зменшити вираженість набряку і запалення в самих м’язах і в оболонках сідничного нерва.

Можливе також використання компресів з димексидом, кортикостероидным препаратом і анестетиком. Їх накладають на 30 хвилин на ягодично-крижову область проекції спазмированной м’язи і проходить під нею защемленого сідничного нерва.

Важливими компонентами комплексної терапії є також масаж, фізіопроцедури, мануальна терапія з використанням постизометрической і постреципроктной релаксації м’язів, рефлексотерапія на основі голковколювання, вакуумної та лазерної акупунктури. Що проводяться з допомогою інструктора ЛФК вправи спрямовані на розслаблення грушоподібної м’язи і одночасну активацію її антагоністів. Такі заходи доповнюють дію препаратів, дозволяючи скоротити період лікування і уникнути застосування надмірно високих доз коштів з знеболюючою дією.

лорноксикамДля попередження рецидиву синдрому грушоподібної м’язи необхідні раціональне лікування першопричини, корекція сформованих патологічних рухових стереотипів, ЛФК. Пацієнту може знадобитися допомога вертебролога, остеопата, ортопеда та інших фахівців.