Серотоніновий синдром: симптоми і лікування

Серотоніновий синдром – це ускладнення від застосування лікарських препаратів, що впливають на обмін серотоніну в нервовій системі. Найчастіше цей стан виникає при використанні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібіторів моноамінооксидази (МАО). Причина серотонінового синдрому полягає в надмірному вмісті серотоніну в синаптичної щілини (простір між мембранами двох нейронів) або в перезбудженні серотонінових рецепторів на мембрані нейронів. Класичний серотоніновий синдром включає в себе три групи симптомів: порушення психіки, симптоми вегетативних змін та нервово-м’язові розлади. Однак існують і неповні по клінічним проявам ситуації. Серотоніновий синдром поки діагностується виключно за допомогою клінічних даних. Лабораторних методів, що підтверджують цей діагноз, немає. Для лікування, в першу чергу, необхідна скасування відповідних препаратів, якнайшвидше їх виведення з організму, а також підтримка життєво важливих функцій організму, боротьба з підвищеною температурою і призначення антагоністів серотонінових рецепторів. Давайте поговоримо докладніше про проблему серотонінового синдрому, про його симптоми й лікування.

Актуальність теми та історична довідка

В останні десятиліття населення нашої планети майже масово вживає антидепресанти різних хімічних груп. А коли були синтезовані СІЗЗС, їх почали вживати ще більш часто, оскільки вони позбавлені багатьох побічних ефектів, властивих іншим антидепресантів. В деякій мірі, часте застосування антидепресантів пов’язане з реальною необхідністю їх використання, оскільки зростання депресивних станів і субдепрессий останнім часом досить високий. З іншого боку, доступність препаратів дозволяє їх купувати всіх і вся, комбінувати їх прийом з іншими лікарськими засобами без попередньої консультації з фахівцем. І ще один аспект сучасного життя – це наркотики. Вони, на жаль, грають не останню роль у розвитку серотонінового синдрому. Їх комбінація з антидепресантами являє жахливу і смертельно небезпечну суміш. Ці фактори стали безпосередніми причинами поширення такого явища, як серотоніновий синдром.

Вперше про це синдромі заговорили у 1960 році Oates і Sjoеrdsma. Ними були описані клінічні прояви синдрому у хворих, які страждали від депресії і приймали антидепресанти. Поступово стало відомо, що подібні симптоми можуть бути викликані не тільки поєднанням окремих антидепресантів, але і одночасним використанням, наприклад, препаратів для схуднення або від кашлю (містять Дестрометорфан) з антидепресантами. І навіть одноразовий прийом антидепресанту може викликати серотоніновий синдром.

Достовірної статистики кількості випадків серотонінового синдрому в Росії немає. Вірніше, якісь відомості є, але вони не відображають реальний стан речей. Цьому сприяє ряд причин:

  • не завжди хворі з симптомами серотонінового синдрому звертаються за медичною допомогою;
  • не завжди, при наявності клінічних симптомів серотонінового синдрому, пацієнту виставляється саме цей діагноз;
  • лабораторних доказів серотонінового синдрому не існує. Концентрація препарату у крові може не перевищувати норму, а підвищена концентрація не обов’язково тягне за собою розвиток синдрому;
  • і знову наркотики. Серотоніновий синдром, пов’язаний з їх використанням, ще більш рідкісний діагноз. Хоча його легкі прояви можна діагностувати, зайшовши практично в будь нічний клуб.

Як розвивається серотоніновий синдром?

У нормі В деяких відділах головного мозку існують нейрони, функціонування яких регулюється серотоніном. Якась кількість цього гормону щастя» (як його називають) дозволяє нервовій системі злагоджено працювати. Серотонін у відростку однієї нервової клітини утворює бульбашки, з якими виділяється в синаптичну щілину (простір між двома нейронами). Там серотонін приєднується до спеціальних рецепторів на мембрані іншого нейрона, тим самим активуючи цей нейрон. Останній реалізує свою функцію.

Кількість серотоніну в синаптичної щілини регулюється кількома способами:

  • зворотним захопленням, тобто поверненням його в відросток першого нейрона;
  • зворотним зв’язком (відомості про наявне у синаптическом просторі серотонін);
  • ферментами, що розщеплюють серотонін.

Максимальна кількість серотонінових нейронів міститься в стовбурі мозку, в області ретикулярної формації. Вони регулюють:

  • цикл сну і неспання;
  • апетит і насичення;
  • сексуальний потяг;
  • терморегуляцію;
  • емоції;
  • рівень сприйняття болю;
  • частково – м’язовий тонус.

Відзначена роль серотонінових процесів у розвитку мігрені. На периферії серотониновая передача визначає функціонування шлунково-кишкового тракту (його моторику) і підтримує тонус судин.

Серотоніновий синдром розвивається при надлишку серотоніну в синаптичної щілини. Це може бути пов’язано з блокадою ферментів, що розщеплюють серотонін, з порушенням його зворотного повернення, з надмірною активацією серотонінових рецепторів, з підвищенням синтезу серотоніну. Всі ці зміни провокуються прийомом препаратів, що впливають на метаболізм серотоніну. І ось тоді відбувається зрив всіх процесів у регуляції яких бере участь серотонін. Це викликає клінічні симптоми (порушення циклу сну і неспання, емоцій, терморегуляції, м’язових скорочень, моторики шлунково-кишкового тракту і так далі, про що ми поговоримо трохи нижче).

Які комбінації препаратів можуть спровокувати серотоніновий синдром?

Список комбінацій лікарських засобів, що мають потенційні можливості для провокування серотонінового синдрому, досить довгий. Найчастіше серотоніновий синдром розвивається при одночасному використанні:

  • Серотониновый синдром симптомы и лечениеінгібіторів МАО та СІЗЗС;
  • інгібіторів МАО і Кломипрамина, Іміпраміну, Амітриптиліну, Карбамазепіну, гормонів щитовидної залози;
  • інгібіторів МАО і препаратів для схуднення (Фепранон, Дезопимон);
  • інгібіторів МАО та/або СІЗЗС з препаратами звіробою, з L-триптофаном, з Дестрометорфаном (речовина, що входить до складу препаратів від кашлю. Наприклад, Гликодин, Каффетин Колд, Туссин плюс та інші), наркотиком «екстазі» (MDMA), препаратами літію (Квилониум, Контемнол та інші);
  • СІЗЗС і Трамадолу, препаратів від мігрені Дигідроерготаміну та Суматриптану, протипаркінсонічного препарату Леводопа.

Крім комбінацій зазначених препаратів, серотоніновий синдром може розвинутися на початку прийому СІЗЗС, при перевищенні дозування, при отруєнні цими препаратами. Якщо вищевикладені комбінації напевно викличуть серотоніновий синдром, то вгадати його поява від вживання звичайної дози антидепресанту практично неможливо.

Є відомості про можливість виникнення серотонінового синдрому при одночасному вживанні антидепресанту і алкоголю.

Іноді серотоніновий синдром може розвинутися, коли один антидепресант вже скасовано і призначено іншого. Особливо ймовірно його виникнення після скасування СІЗЗС і призначення інгібіторів МАО без перерви між ними. Це стосується тих випадків, коли лікарський засіб має тривалим періодом напіввиведення з організму. Так, наприклад, період виявлення метаболіту Флуоксетину (СІЗЗС) в крові становить близько 3-х тижнів (а іноді і 5 тижнів). Відповідно, якщо у цей проміжок хворий почне вживати інший серотонінергічний препарат, то у нього виникає високий ризик серотонінового синдрому. Тому вирахувані оптимальні терміни перерв між прийомом окремих препаратів, що забезпечують виведення з організму попереднього лікарського засобу. Середні терміни «лікарських канікул» між препаратами, що впливають на обмін серотоніну, становлять 2 тижні. З цього правила є винятки:

  • Серотониновый синдром симптомы и лечениевід моменту закінчення вживання Флуоксетину до початку прийому інших СІЗЗС або інгібіторів МАО повинно пройти не менше 5 тижнів (у літніх – 8 тижнів);
  • аналогічний перерву для Сертраліну, Пароксетину становить 2 тижні;
  • після лікування Кломипрамином перед призначенням іншого серотонінергічного антидепресанту слід почекати 3 тижні;
  • перехід з Моклобемида на інші СІЗЗС може бути зроблений вже через добу.

Симптоми серотонінового синдрому

Клінічні симптоми серотонінового синдрому виникають досить швидко:

  • у половині випадків — протягом перших 2-х годин;
  • у чверті випадків — протягом доби;
  • у решти чверті випадків – після доби.

Всі прояви поділяються на три групи:

  • зміни в психічній сфері;
  • вегетативні симптоми;
  • нервово-м’язові ознаки.

Жоден із симптомів не є специфічним. Діагноз виставляється тільки з урахуванням комбінації наявних змін.

Порушення психіки

Емоційне перезбудження, паніка можуть бути ознаками порушення обміну серотоніну.

Ці симптоми стають першими у разі виникнення серотонінового синдрому. Це такі ознаки, як:

  • сильне емоційне збудження;
  • відчуття тривоги і страху аж до паніки, яка знаходить вихід в руховому неспокої (осіб «кидається»);
  • або, навпаки, почуття сильної радості, ейфорії з невгамовним бажанням щось робити, рухатися, нескінченним мовним потоком;
  • галюцинації, марення;
  • порушення свідомості.

Природно, що виразність окремих симптомів залежить від ступеня тяжкості серотонінового синдрому. Невеликі дози препаратів, одноразовий поєднаний прийом несумісних засобів супроводжується лише емоційним і руховим збудженням без появи галюцинацій і порушення свідомості. Іноді навіть це може бути неправильно сприйнята (як загострення психічної симптоматики основного захворювання, з приводу якого призначено лікування), через що прийом препаратів триває. І тоді виникають більш важкі психічні зміни у вигляді порушення свідомості і появи галюцинацій, марення, дезорієнтування в оточуючому і у власній особистості.

Вегетативні симптоми

Їх вираженість також корелює з тяжкістю синдрому. До цих симптомів відносять:

  • прискорення моторики шлунково-кишкового тракту, що провокує болі в животі, нудоту, блювоту, метеоризм, розлади стільця (діареї);
  • розширення зіниць (мідріаз) і сльозотеча;
  • підвищення температури тіла від 37°С до 42°С;
  • збільшення частоти дихання;
  • зростання частоти серцевих скорочень (тахікардія);
  • підвищення артеріального тиску;
  • надмірну пітливість (у важких випадках до профузного поту);
  • сухість слизової оболонки рота;
  • озноб;
  • головні болі.

Нервово-м’язові симптоми

У пацієнтів з серотонінових синдромом можуть розвиватися судоми, аж до епілептичних припадків.

Являють собою велику групу ознак, що виникають в результаті порушення передачі імпульсів з нейронів на м’язові волокна:

  • підвищення сухожильних рефлексів (особливо нижніх кінцівок, аж до клонусов);
  • підвищення м’язового тонусу аж до м’язової ригідності;
  • швидкі неритмічні і мимовільні скорочення окремих м’язів або груп м’язів;
  • тремтіння кінцівок;
  • ністагм – мимовільні коливальні рухи очних яблук;
  • окулогірні кризи (раптове мимовільне закочування очних яблук догори або донизу. Інша назва – судома погляду);
  • порушення координації (атаксія);
  • розмиття мовлення через порушення скорочення м’язів артикуляційного апарату;
  • епілептичні припадки.

Повна клінічна картина серотонінового синдрому спостерігається дуже рідко. Найчастіше присутні кілька симптомів з різних груп.

Складність діагностики серотонінового синдрому полягає в тому, що початкові прояви його можуть бути настільки незначними, що хворі не звертаються за медичною допомогою відразу. Однак при тривалому надходженні в організм серотонінергічних речовин симптоматика наростає досить швидко, і можливо виникнення загрози для життя пацієнта. Часовий проміжок від перших симптомів до реанімаційного стану може бути всього лише кілька днів, а то й годин. І, звичайно, чим раніше поставлений правильний діагноз і розпочато відповідне лікування, тим краще прогноз для хворого.

Ступеня тяжкості серотонінового синдрому

Легкий серотоніновий синдром проявляє себе невеликим збільшенням частоти серцевих скорочень, підвищенням пітливості, незначною тремтінням у кінцівках. Температура тіла не підвищується, злегка розширюються зіниці, трохи підвищуються рефлекси. Стає цілком зрозуміло, чому з такими симптомами хворий не біжить в лікарню і вже тим більше не пов’язує їх появу з прийомом антидепресантів. А якщо цьому передувало стресовий стан (наприклад, скандал будинку), то виникнення всіх перерахованих вище ознак здається цілком логічним. Саме тому перша стадія часто пропускається.

Серотоніновий синдром середньої важкості проявляється значним збільшенням частоти серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску, посиленням перистальтики, болем в животі, підвищенням температури до 40°С, стійким розширенням зіниць, ністагмом, психічним і руховим збудженням, підвищенням сухожильних рефлексів і клонусами з нижніх кінцівок.

Важкий серотоніновий синдром являє загрозу для життя пацієнта. Високі цифри серцевих скорочень і артеріального тиску, гіпертермія за 40°С (причому підвищується температура за рахунок надмірного скорочення м’язів), різке підвищення м’язового тонусу, дезорієнтація в просторі, часу, особи з яскравими та емоційними галюцинаціями, маревними ідеями, профузний піт, порушення свідомості — все це призводить до ускладнень. Хворий впадає в кому. Розвиваються порушення внутрішньосудинного згортання крові, розпад м’язів, метаболічний ацидоз. Відмовляють нирки і печінку, розвивається поліорганна недостатність. Це може закінчитися смертельним результатом.

Лікування серотонінового синдрому

Першим і найголовнішим заходом в лікуванні серотонінового синдрому є повна відміна серотонінергічних засобів. Тільки один цей факт сприяє зменшенню симптомів протягом 6-12 годин. Іноді через добу вже немає жодної ознаки серотонінового синдрому. Але так буває тільки в незапущених випадках.

Наступним пунктом слід виведення залишився препарату з організму. Якщо є доцільність, то проводять промивання шлунка, призначають сорбенти.

У випадках важкого та середньотяжкого серотонінового синдрому призначають антагоністи серотонінових рецепторів Ципрогептадин та Метісергід. Препарати блокують дію серотоніну. Ципрогептадин використовується в дозі 12-32 мг/добу, Метісергід – по 4-6 мг/добу в декілька прийомів.

В іншому заходи по позбавленню від серотонінового синдрому є симптоматичними. Серотониновый синдром симптомы и лечениеВони спрямовані на боротьбу з виниклими змінами у вегетативній, психічної й м’язової сферах, щоб їх вираженість не стала загрожувати життю хворого. З цією метою застосовують:

  • бензодіазепіни (Сібазон, Лоразепам). Вони здатні зменшувати м’язовий тонус і ригідність, а також знімати психічні явища збудження та епілептичні напади;
  • Парацетамол для зниження температури тіла. Але тут є один нюанс: річ у тому, що гіпертермія при серотониновом синдромі, в основному, обумовлена підвищенням рухової активності і постійним м’язовим напругою, що продукує багато тепла. Саме тому звичні жарознижуючі препарати класу нестероїдних протизапальних засобів не надають належного ефекту. Виняток становить Парацетамол. Температуру тіла також знижують з допомогою холодних обтирань, прикладання міхура з льодом і інших зовнішніх способів охолодження. Якщо температура тіла підвищується понад 40°С, то тоді використовують міорелаксанти;
  • міорелаксанти. Препарати використовуються, коли гіпертермія загрожує життю пацієнта. Оскільки їх застосування порушує здатність людини самостійно дихати, то спочатку хворого переводять на штучну вентиляцію легенів, а потім вводять міорелаксанти. Вони сприяють розслабленню м’язів, тим самим знижуючи температуру тіла і зменшуючи ризик розвитку порушень згортання крові;
  • внутрішньовенні інфузії різних рідин. При серотониновом синдромі середньої і важкої ступені підвищена температура тіла, нескінченне м’язову напругу, рухове занепокоєння, профузний піт, діарея стають причиною різкого зниження об’єму циркулюючої крові. Це ускладнює і без того важку ситуацію, сприяє розвитку ниркової і печінкової недостатності на тлі розпадаються м’язових волокон (від сильної напруги і постійного скорочення). Тому таким хворим необхідно заповнення втрат рідини, що проводиться з допомогою інфузій.

При серотониновом синдромі може виникнути необхідність корекції порушень серцевого ритму (тахікардії і аритмії). Аритмії можуть виникати з-за гіперкаліємії (а та, в свою чергу, пов’язана з розпадом м’язових волокон від надмірної напруги). Також слід контролювати артеріальний тиск.

Таким чином, серотоніновий синдром є наслідком необдуманого застосування серотонінергічних засобів. У ряді випадків він досить передбачуваний (наприклад, при одночасному вживанні комбінації деяких препаратів). Іноді виникає навіть у відповідь на перші дози антидепресантів. Діагноз виставляється виключно за клінічними ознаками. Не існує лабораторних методів діагностики цього стану. У більшості випадків, при скасуванні спровокували синдром препаратів, людина одужує. Однак у важких випадках все може закінчитися вельми сумно. Тому будь-яке застосування серотонінергічних препаратів, зокрема антидепресантів, має перебувати під контролем компетентного лікаря. Не варто ризикувати життям, самостійно обираючи собі ліки для лікування або замінюючи їх на аналогічні препарати.