Порфирія – хвороба пігментного обміну

Порфирія — це ціла група метаболічних захворювань, в основі яких лежить порушення синтезу гему та деяких ферментів дихального ланцюга, детоксикації, антиоксидантної системи. Гем — це попередник гемоглобіну, пігмент, що надає червоний колір крові. Гемоглобін є основним переносником кисню в організмі людини.

Транспортування гемоглобіну здійснюється еритроцитами. Ферменти детоксикації та антиоксидантної системи дозволяють людині боротися з шкідливими впливами навколишнього середовища. При порфірії в організмі накопичується надмірна зміст попередників гему — порфіринів, що супроводжується інтоксикацією і рядом інших клінічних ознак.

Оскільки синтез гема відбувається в кістковому мозку (зокрема, в червоних кров’яних тільцях — еритроцитах) і печінки, то в медицині прийнято виділяти эритропоэтические і печінкові форми порфірії. Кожна з них має свої клінічні особливості. Давайте детальніше познайомимося з різновидами порфірії, хвороби пігментного обміну, їх причинами, симптомами і способами лікування.

Класифікація

Порфирія — неоднорідне захворювання. У медицині прийнято виділяти дві групи порфирій з урахуванням місця виробництва гема:

  • эритропоэтические;
  • печінкові.

За клінічним перебігом бувають:

  • гострі порфірії (супроводжуються кризовым течією, з періодами загострень і відносних ремісій);
  • порфірії з переважним ураженням шкірних покривів (форми з хронічним перебігом захворювання, в основному з шкірними симптомами без гострих нападів).

До гострих порфирія м відносять:

  • порфірію, обумовлену дефіцитом дегидратазы δ-амінолевулінової кислоти;
  • гостру переміжну порфірію;
  • спадкову копропорфирию;
  • вариегатную порфірію.

До порфириям з шкірними проявами відносять:

  • вроджену эритропоэтическую порфирію (хвороба Гюнтера, эритропоэтическую уропорфирию);
  • эритропоэтическую протопорфрию;
  • пізню шкірну порфирію (урокопропорфирию).

Причини

В основі більшості різновидів порфирій лежать генетичні дефекти, тобто ситуації, коли в результаті дії будь-якого шкідливого фактора виникають мутації ще до народження в спадковому матеріалі, який відповідає за синтез гема та ферментів. Дитина народжується з таким «неправильним» набором генів, що згодом проявляється симптомами порфірії. Все для правильного етапи створення гема необхідно 8 ферментів, дефект будь-якого з них викликає порфірію.

Єдина форма порфірії, яка може бути набутою в процесі життя, — це пізня шкірна порфірія. Її виникнення звичайно пов’язане з токсичним впливом на організм алкоголю, свинцю, бензину, солей важких металів, з тривалим прийомом препаратів естрогенового ряду, барбітуратів, з перенесеної важкої формою гепатиту.

Поява ознак захворювання іноді пов’язане з дією провокуючих факторів. Це можуть бути:

  • голодування (малу кількість вуглеводів у їжі);
  • надмірна інсоляція (вплив сонячних променів);
  • перенесені інфекції;
  • періоди гормональної перебудови організму (статеве дозрівання, вагітність, пологи і так далі);
  • прийом лікарських препаратів (антидепресанти, транквілізатори, протиалергічні засоби, сечогінні, сульфаніламіди, синтетичні жіночі статеві гормони і деякі інші).

Зазвичай подібні провокуючі фактори мають значення при пізньої шкірної порфірії, гострої переміжної порфірії, вариегатной порфірії. На виникнення эритропоэтических різновидів порфириии вони не впливають.

Механізм розвитку порфірії

З-за порушення синтезу гему в крові накопичуються продукти-попередники: уропорфирин, копропорфирин і деякі інші. Уропорфирин виділяється з сечею, копропорфиририн разом з жовчю в кишечник. Проте їх все одно виявляється занадто багато в організмі. У високій концентрації порфірини є токсичними сполуками, з током крові вони розносяться по всьому організму, потрапляючи в різні органи і тканини.

Накопичуючись в шкірі, вони є причиною підвищеної чутливості до сонячних променів. Під впливом сонячних променів порфірини в шкірі сприяють появі висипу різного роду, пігментації. Висипки можуть призводити до утворення виразок, на місці яких у важких випадках залишаються рубці. При тривалому існуванні захворювання такі рубці можуть стати причиною виникнення контрактур суглобів, спотворення обличчя.

Порфірини викликають спазм кровоносних судин, з чим пов’язане виникнення болю в животі, закрепи, зменшення кількості сечі. Всі порфірини флуоресціюють, даючи червоний колір. Саме тому сеча хворого порфірією має червоний або рожевий колір.

Нервова система дуже чутлива до дії порфіринів, що обумовлює часте поява симптомів її поразки (найрізноманітніших: від незначних болю та свербежу до паралічів і коматозного стану).

Симптоми

Кожна клінічна форма порфірії має свої особливості, і в теж час між ними багато спільного. Тому доцільно розглядати ознаки порфірії з позиції поділу їх на гострі і шкірні форми.

Ознаки гострих порфирій

Характерною особливістю всіх різновидів гострих порфирій є кризовою перебіг, тобто чергування нападів раптового погіршення стану з періодами відносної ремісії. Гострі напади, або атаки, можуть протікати з такими ознаками:

  • гострий біль у животі. При цьому симптомів подразнення очеревини немає. Біль виникає раптово і настільки виражена, що може давати клініку гострого живота. Тому часто таким хворим проводиться необґрунтоване хірургічне втручання;
  • виділення червоною або рожевою сечі в момент нападу;
  • вегетативні порушення. Це можуть бути збільшення частоти серцевих скорочень, поява порушень серцевого ритму, запори, нудота і блювання, підвищення артеріального тиску, порушення сечовипускання (мало сечі і рідкісні позиви), підвищення температури тіла. Всі ці зміни обумовлюються токсичним впливом порфіринів на вегетативну нервову систему;
  • поліневропатії. Ознаки поліневропатії при порфірії вельми різноманітні. Це можуть бути болі з відтінком печіння в будь-якій частині тіла, відчуття повзання мурашок, наявності чужорідного тіла, оніміння, повної втрати чутливості; це рухові розлади у вигляді слабкості в будь-яких м’язах, аж до паралічу дихальної мускулатури. Іноді людина під час атаки не може взагалі поворухнутися;
  • зміни з боку психіки: відчуття тривоги, раптове збудження, галюцинації, маячні ідеї, психомоторне збудження. Можливі порушення сну, депресії, розумові розлади;
  • епілептичні напади;
  • підвищення вмісту лейкоцитів у крові, підвищення рівня печінкових ферментів АлАТ і АсАТ, гемолітична анемія (тобто зниження кількості еритроцитів з-за їх посиленого руйнування).

Слід враховувати, що жоден з вище викладених ознак не є специфічним. Гострі порфірії характеризуються одночасним виникненням цілого ряду симптомів, і лише комплексна оцінка всіх змін допомагає запідозрити наявність порфірії.

І ще один нюанс: гостра атака порфірії — це важкий стан, що може навіть загрожувати життю хворого. Згідно зі статистикою, ризик смертельного результату в момент атаки доходить до 20%. що пов’язано з порушеннями дихання і серцевої діяльності.

Шкірні прояви порфірії

Пігментна висип з’являється на відкритих ділянках тіла під впливом сонячних променів.

Симптоми загострюються у весняні і літні місяці, коли людина більше схильний інсоляції. Що відкладається в шкірі уропорфирин під впливом сонячних променів викликає викид гістаміну і розвиток запального процесу. Клінічно це проявляється виникненням висипу, появою свербежу, печіння. На відкритих ділянках шкіри (більше на обличчі, шиї, кистях) можуть з’явитися пігментні плями, на їх місці — пухирці з прозорим вмістом. При триваючому впливі сонця бульбашки ростуть, лопаються, і утворюються виразки. Можливо приєднання інфекції і нагноєння виразок.

При порфірії шкірні покриви самі по собі володіють підвищеною ранимістю. На місці виразок, якщо вони поверхневі, після загоєння залишається пігментація брудно-сірого, коричневого, бурого кольору. Глибокі виразки загоюються шляхом формування рубців. Це призводить до деформації суглобів (і виникненню контрактур), спотворювання особи (деформація носа, перекіс рота). Можливі деформації і руйнування нігтів. У неважких випадках при порфірії виникають ділянки потовщеної шкіри — гіперкератоз.

Хворі на порфірію можуть страждати підвищеним оволосінням, так званим гипертрихозом. Ділянки надлишкового росту волосся розташовуються на скронях, обличчі. Вії і брови ростуть швидко і мають темний колір.

Звичайно, не всі форми порфірії проявляють себе тяжкими шкірними ураженнями. Іноді ураження шкіри виявляється мінімальним, за весь весняно-літній період буває лише одне загострення у вигляді невеликої за площею і глибиною ураження висипки.

Крім загальних особливостей клінічного перебігу, у кожній різновиди порфірії є і свої. Слід зазначити деякі з них:

  • эритропоэтическая уропорфирия (хвороба Гюнтера) характеризується появою симптомів у перші тижні життя дитини. Це важке захворювання з вираженим ураженням шкіри. Виразки рубцюються тільки на фоні антибіотикотерапії, деформують окремі частини тіла. У таких дітей може взагалі не бути волосся і нігтів, вони можуть бути абсолютно сліпими. У хворих цією формою збільшена селезінка, знижена тривалість життя еритроцитів. У ранньому віці такі хворі стають інвалідами, досить часті смертельні наслідки;
  • эритропоэтическая протопорфирия характеризується більш сприятливим перебігом, ніж попередня форма. Характерна підвищена чутливість шкіри до сонячних променів, однак ступінь ураження шкіри рідко досягає виразок і рубців. Зміст уропорфирина і копропорфирина може бути нормальним в сечі та еритроцитах. Іноді можливі кровотечі, пов’язані з ураженням стінки судин. Селезінка не збільшується;
  • гостра переміжна порфірія характеризується хвилеподібним перебігом. Атаки зазвичай важкі, з сильними болями в животі, паралічами м’язів, психозами і навіть впаде в кому. Високий ризик смертельного результату. У цій різновиди такий тип успадкування, що в кожному поколінні хвороба обов’язково проявляє себе;
  • наследственнная копропорфирия також проявляє себе в кожному поколінні, проте перебіг захворювання більш сприятливий, що пов’язано з більш низьким рівнем порфіринів у сечі, калі та крові;
  • вариегатная порфирія схожа за симптомами на гостру переміжну порфірію, однак при цій формі можливе ще ураження органів виділення з розвитком ниркової недостатності;
  • пізня шкірна порфірія частіше зустрічається у чоловіків (оскільки вони частіше зловживають спирными напоями і курять, контактують з різними гепатотоксичними речовинами). Основні прояви — шкірні, однак розміри печінки також збільшуються, а її функціональний стан порушується. У таких хворих існує підвищений ризик розвитку раку печінки.

Діагностика

Діагностичний процес при порфірії заснований на комплексі клінічних даних , а також на лабораторних показниках підвищення вмісту порфіринів у сечі, калі, сироватці крові, в еритроцитах. У період гострих атак цього виявляється достатньо. Для уточнення різновиди порфірії у період ремісії необхідно визначення активності ферментів, що беруть участь в синтезі гему (в клітинах крові), а також ДНК-аналіз.

Оскільки порфирія, в більшості випадків, – хвороба спадкова, то при постановці такого діагнозу родичі хворого також повинні бути обстежені для визначення прихованих форм захворювання.

Лікування

На сьогоднішній день медицина не має радикальними засобами боротьби з цією хворобою. Основним профілактичним заходом появи симптомів вважається захист від сонячного випромінювання.

Гострі атаки порфірії потребують обов’язкової госпіталізації. При цьому показано введення наступних препаратів:

  • порфирия болезнь пигментного обменаГем Аргинат у дозі 3 мг/кг на 100 мл фізіологічного розчину хлориду натрію протягом 1-4 днів або великі дози глюкози внутрішньовенно (200-500 г/добу). Подібні заходи дозволяють зменшити вироблення порфіринів;
  • β-адреноблокатори (Обзидан, Анаприлін) для ліквідації вегетативних розладів (тахікардії, підвищення артеріального тиску і так далі);
  • для лікування вираженого больового синдрому застосовують опіати (наркотичні препарати). Слід знати, що анальгін, барбітурати, транквілізатори протипоказані при порфірії, так як їх застосування, навпаки, викликає загострення захворювання;
  • вітаміни С, Е, В, фолієва кислота, Рибоксин 600-800 мг на добу;
  • якщо застосування вище зазначених коштів малоефективно, тоді проводять курси плазмаферезу. Зазвичай достатньо 3-4 курсів з інтервалом у кілька днів з заміщенням плазми крові препаратами альбуміну, свіжозамороженої плазми і так далі.

Для лікування пізньої шкірної порфірії добре себе зарекомендував Делагіл. Він пов’язує порфірини шкіри і виводить їх з сечею, зменшуючи таким чином їх вміст в шкірі. Спочатку застосовують делагіл по 0,125 г 2 рази в тиждень 14 днів, потім по 0,125 г через день 14 днів, при гарній переносимості продовжують по 0,125 г щодня протягом 3-х місяців. Іноді хороший ефект спостерігається при поєднанні подібного прийому Делагила з Рибоксином протягом 2-3 місяців. Альтернативою такого методу лікування пізньої шкірної порфірії є виведення з організму еритроцитів шляхом повторних кровопускань (забирають близько 400 мл крові, як при донорстві). Повторні забори крові проводять після визначення рівня гемоглобіну та білків у плазмі крові.

порфирия болезнь пигментного обменаЭритропоэтическая протопорфирия лікується шляхом застосування β-каротину. β-каротин підвищує переносимість сонячних променів, зменшуючи таким чином прояви захворювання.

Отже, порфірія – це різнопланове захворювання з безліччю клінічних ознак, жоден з яких не є специфічним. Тому подібний діагноз досить рідко виставляється. У більшості випадків причина виникнення порфірії – це генетичні дефекти. Хвороба має хронічний рецидивирующеее протягом. Лікування в основному симптоматичне, а основним методом профілактики вважається мінімальний вплив сонячних променів.