Нейрогенний сечовий міхур у дітей

Поняття «нейрогенний (або неврогенный) сечовий міхур» включає в себе ряд розладів наповнення та/або спорожнення сечового міхура, що виникають внаслідок порушення механізмів регуляції їх нервовою системою. Це дуже поширена патологія: 10 дітей з 100 страждають нею. І нехай у більшості випадків нейрогенний сечовий міхур не представляє загрози для життя дитини, якість його життя істотно знижується: мимовільні сечовипускання заподіюють дискомфорт, викликають комплекси і складності у спілкуванні з однолітками. До того ж, можуть розвинутися ускладнення, усунути які буде вельми непросто.

Отже, нейрогенний сечовий міхур – не те захворювання, яке «пройде само» з часом; воно вимагає якнайшвидшого комплексного лікування. Про те, чому виникає і як виявляється ця патологія, а також про принципи її діагностики та лікування ми і поговоримо в нашій статті. Почнемо…

Основи анатомії та фізіології

Сечовий міхур являє собою порожнистий орган грушоподібної форми, розташований в малому тазі основою догори. По суті, він відіграє роль резервуара для сечі. Має широке тіло і вузьку шийку. В тіло впадають два – лівий і правий – сечоводу, а шийка переходить в сечовипускальний канал. Гладкомышечная стінка сечового міхура, що забезпечує його скорочення, носить назву «детрузор», а м’язовий жом, розташований в шийці, називається сфінктером.

Сеча утворюється в нирках, потім по сечоводах вона надходить у сечовий міхур, де і накопичується, а коли кількість її стає досить велике, відбувається акт сечовипускання. Розглянемо докладніше фази накопичення і спорожнення сечового міхура.

Фаза накопичення

Детрузор дуже еластичний і в період накопичення сечі розслаблений – знаходиться в пасивному стані. Сфінктер ж, навпаки, міцно стиснутий – він створює високу уретральне опір, чим блокує вихід сечі з міхура. Уретральне опір крім сфінктерного апарату забезпечують і м’язи малого тазу – так звана, тазова діафрагма.

У м’язах шийки сечового міхура знаходяться α-адренорецептори, які, взаємодіючи з гормоном норадреналином, викликають скорочення м’язів сфінктера.

На поверхні гладких м’язів сечового міхура розташовані β-адренорецептори, при взаємодії норадреналіну з якими розслаблюється детрузор, забезпечуючи накопичення сечі в міхурі.

Фаза спорожнення

Коли сечовий міхур виявляється заповнений, людина відчуває це і вольовим зусиллям скорочує детрузор, що супроводжується розслабленням сфінктера і випорожненням міхура.

Новонароджені і діти першого року життя не можуть контролювати сечовипускання: вони здійснюються мимовільно. Пов’язано це з тим, що в ранньому віці рефлекторна дуга замикається лише на рівні спинного і середнього мозку, а корковий і підкірковий контроль акту сечовипускання відсутній. Дитина росте, його ємність сечового міхура збільшується, поступово набувається контроль над сфінктером, сечовипускальний рефлекс гальмується за участю коркових і підкоркових центрів, частота сечовипускань урежается. Повний корковий контроль над актом сечовипускання малюк набуває до 2.5-3 років, але вже з півтора років він відчуває наповнення сечового міхура і починає проситися на горщик.

Симптоми нейрогенного сечового міхура проявляються, коли контроль над сечовипусканням вже сформований – як правило, починаючи з трьох років.

Причини виникнення нейрогенного сечового міхура

Дана патологія виникає як наслідок порушення нервової регуляції сечовипускання на одному або декількох рівнях: периферичному, спинальному, кірковому. В результаті цих порушень співвідношення та ступеня активності детрузора та зовнішнього сфінктера сечового міхура змінюються у хворого виникають ті чи інші скарги.

Викликати розвиток нейрогенного сечового міхура у дітей можуть наступні захворювання:

  • вроджені вади розвитку органів центральної нервової системи;
  • травми нервової системи, в тому числі родова травма;
  • злоякісні та доброякісні новоутворення хребта;
  • спинномозкова грижа;
  • дитячий церебральний параліч;
  • енцефаліт;
  • неврити;
  • недорозвинення крижів і куприка;
  • дисфункція вегетативної нервової системи;
  • слабкість рефлексу, керуючого сечовипусканням;
  • гіпоталамо-гіпофізарна недостатність.

Доведено, що жіночі статеві гормони – естрогени підвищують чутливість рецепторів гладкої мускулатури сечового міхура. Саме тому діагноз «нейрогенний сечовий міхур» виставляють частіше дівчаток, ніж хлопчиків.

Класифікація

За ступенем тяжкості нейрогенні дисфункції сечового міхура діляться на 3 виду:

  • легкі (це синдром частого денного сечовипускання, стресове нетримання сечі, нічне нетримання сечі);
  • середньої тяжкості (синдром ледачого сечового міхура, гиперрефлекторный сечовий міхур);
  • важкі (синдроми Очоа і Хинмана).

Залежно від характеру зміни протоки рефлексу розрізняють:

  • гипорефлекторный сечовий міхур (це розлад виникає при локалізації неврологічних порушень у крижовій області; суть розлади полягає в тому, що фаза наповнення подовжується, а фаза випорожнення не настає; міхур розтягується до великих розмірів, сеча в ньому затримується, міхур може зібрати до 1.5 л сечі; нерідко сеча в міхурі інфікується або ж по сечоводах піднімається в нирки, провокуючи розвиток запального процесу в них);
  • гиперрефлекторный сечовий міхур (виникає при локалізації патологічного процесу в центральній нервовій системі; сеча накопичується в сечовому міхурі, а, потрапляючи в нього, відразу ж виділяється – позиви до сечовипускання виникають часто, а порції виділяється при цьому сечі дуже малі);
  • арефлекторный сечовий міхур (усвідомлене сечовипускання неможливо; сеча накопичується в міхурі до максимально можливого вікового об’єму, після чого виникає мимовільне сечовипускання).

Ознаки

Клінічними проявами нейрогенного сечового міхура у дітей є всілякі розлади сечовипускання, ступінь тяжкості яких залежить від ступеня тяжкості захворювання, на тлі якого вони виникли.

Прояви гіперактивного (гиперрефлекторного) сечового міхура наступні:

  • часті (8 разів на добу і більше) сечовипускання;
  • імперативні (виникають раптово, термінові) позиви до сечовипускання, що змушують дитину терміново бігти в туалет;
  • малий обсяг виділюваної сечі;
  • нічний та/або денне нетримання сечі;
  • накопичення достатнього обсягу сечі в міхурі при даній формі неможливо.

Ознаками гипотоничного (гипорефлекторного) сечового міхура є:

  • вкрай рідкісні (1-3 рази на добу) сечовипускання;
  • великий (до півтора літрів) обсяг виділюваної сечі;
  • мляве сечовипускання;
  • відчуття неповного випорожнення сечового міхура (при обстеженні виявляється, що в ньому після спорожнення залишається до 400 мл залишкової сечі).

Синдром денного частого сечовипускання. Виявами його є:

  • раптові позиви на сечовипускання через кожні 15-20 хвилин;
  • акт випорожнення міхура безболісний;
  • симптоми зберігаються від двох днів до двох місяців і регресують самі собою.

Лінивий сечовий міхур характеризується поєднанням рідкісних сечовипускань з нетриманням сечі, інфекції сечовивідних шляхів, а також запорами.

Стресове нетримання сечі характерно для дівчаток-підлітків. При цій формі розлади під час фізичного навантаження вони відзначають мимовільне виділення малих порцій сечі.

Нетримання сечі при сміху також поширена серед дівчаток пубертатного періоду. Під час сильного сміху відзначається мимовільне сечовипускання від невеликих порцій до повного спорожнення сечового міхура.

При постуральному нейрогенном сечовому міхурі мимовільні сечовипускання виникають в денний час після переходу тіла у вертикальне положення з горизонтального. Сечовипускання в нічні години не порушено.

Нічний енурез. Зустрічається частіше у хлопчиків. Характеризується мимовільними сечовипусканнями під час сну дитини.

Для синдрому Хинмана характерні:

  • нетримання сечі вдень і вночі;
  • рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів;
  • хронічні запори;
  • мимовільні дефекації;
  • відсутність неврологічної патології та аномалій сечових шляхів на будь-якому рівні;
  • у психічному статусі – брак індивідуальності.

Синдром Очоа:

  • характеризується спадковою схильністю;
  • розвивається частіше у хлопчиків у віці 3 міс – 16 років;
  • проявляється денними та/або нічними мимовільними сечовипусканнями, хронічними запорами, інфекції сечовивідних шляхів;
  • висока ймовірність розвитку ускладнень – симптоматичної артеріальної гіпертензії та хронічної хвороби нирок.

Порушення іннервації сечового міхура, на якому б рівні воно не знаходилося, призводить до значних порушень його живлення, що пояснює часті інтерстиціальні цистити, розвиваються на фоні нейрогенного сечового міхура. Результатом такого циститу є заміщення запаленої сполучної тканини (або склерозування) і зморщування сечового міхура. Також ускладненнями описуваного нами розлади є хронічний пієлонефрит, гідронефроз, нефросклероз і хронічна хвороба нирок.

Діагностика нейрогенного сечового міхура

Дитина з підозрою на дане розлад підлягає комплексному обстеженню.

На підставі скарг дитини та/або батьків, даних анамнезу захворювання і життя, даних об’єктивного дослідження лікар запідозрить захворювання. Підтвердити його він зможе на підставі результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Хворому з підозрою на нейрогенний сечовий міхур можуть бути призначені наступні методи діагностики:

  • загальний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • дослідження сечі на наявність бактерій;
  • дослідження сечі за Зимницьким;
  • дослідження сечі по Нечипоренко;
  • УЗД нирок та сечового міхура з визначенням об’єму залишкової сечі;
  • микционная і звичайна уретроцистография;
  • урографія (оглядова та екскреторна);
  • висхідна пієлографія;
  • оглядова рентгенографія органів черевної порожнини;
  • магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія;
  • цисто — і уретроскопія;
  • сцинтиграфія нирок;
  • урофлуометрия;
  • ретроградна цистометрія;
  • сфинктерометрия;
  • профілометрія уретри;
  • електроміографія;
  • консультації невролога, психолога, уролога, нефролога.

Крім того, необхідно відстежити кількість і обсяг сечовипускань на добу, зареєструвавши їх час. Слід врахувати, що питної і температурний режим при цьому дослідженні має бути комфортним.

При підозрі на органічну патологію центральної нервової системи хворому можуть бути призначені:

  • електроенцефалографія;
  • ехоенцефалографія;
  • рентгенографія черепа;
  • рентгенографія хребта;
  • КТ або МРТ головного або спинного мозку.

Лікування

Методи лікування нейрогенного сечового міхура поділяють на:

  • немедикаментозні;
  • медикаментозні;
  • хірургічні.

Розглянемо детальніше кожне з напрямків.

Немедикаментозні методи лікування

Цей вид терапії відрізняється мінімумом побічних ефектів і можливістю поєднання його з іншими методами лікування.

Основними напрямками немедикаментозного лікування є:

  • охоронний режим з повноцінним нічним сном і додатковим денним (протягом 60-120 хвилин), відсутністю активних ігор перед сном і усунення факторів, що травмують психіку дитини;
  • прогулянки на свіжому повітрі;
  • дотримання хворим раніше встановленого режиму сечовипускань; поступове збільшення інтервалу між ними;
  • регулярне використання комплексу вправ Кегеля (для зміцнення м’язів таза);
  • фізіотерапія (вплив лазером, гіпербарична оксигенація, лікарський електрофорез, діадинамотерапія, ампліпульстерапія, теплолікування, вплив ультразвуком, електростимуляція сечового міхура);
  • психотерапія.

Медикаментозне лікування

В залежності від виду нейрогенного розлади сечовипускання для його корекції можуть бути використані комбінації наступних препаратів:

  • антихолінергічні засоби (атропін, оксибутинін, убретид, детрузитол, пропиверин);
  • холиномиметики (ацеклидин, дистигмина бромід, галантамін);
  • інгібітори синтезу простагландинів (індометацин, флурбіпрофен);
  • Нейрогенный мочевой пузырь у детейтрициклічні антидепресанти (меліпрамін);
  • ноотропи (пікамілон, пантогам);
  • амінокислоти (гліцин, глутамінова кислота);
  • антагоністи кальцію (ніфедипін);
  • фітопрепарати (препарати кореня півонії, валеріани, пустирника);
  • десмопресин;
  • вітаміни групи В, РР, А, Е у формі таблеток або ін’єкцій;
  • адаптогени (екстракт женьшеню, елеутерококу, лимонника);
  • коректори імунітету (левамізол).

Вищевказані препарати, як правило, призначають курсами по 1-1.5 місяця через 1-1.5 місяця. Якщо хворому показаний прийом великої кількості препаратів, одночасний прийом їх небажаний – слід призначати їх послідовно.

Для зниження тонусу стінки міхура можливе введення в його стінку ботулотоксину, капсаїцину, резинфератоксина.

У разі великого обсягу залишкової сечі при гіпотонічному сечовому міхурі хворому час від часу проводять катетеризацію.

В якості засобів терапії інфекцій сечовивідних шляхів використовують антибіотики широкого спектру дії (наприклад, групи цефалоспоринів), уросептики (фурагін, налідіксова кислота), комплексні препарати рослинного походження (канефрон, тринефрон). Щоб попередити рецидив інфекції, після стихання гострих її ознак призначають підтримуючу терапію цими ж препаратами в малих дозах протягом 30-45 днів.

Хірургічне лікування

Цей напрямок терапії нейрогенного сечового міхура застосовується в тих випадках, коли консервативні методи виявляються неефективними, або при наявних органічних причини, що викликали розлади сечовипускання.

Як правило, хірургічні втручання проводяться з використанням ендоскопічних методик і виконуються в наступному обсязі:

  • імплантація колагену в устя сечоводу;
  • трансуретральна резекція шийки сечового міхура;
  • операції на гангліях, які беруть участь у регуляції акту сечовипускання.

Крім того, може бути виконана операція по збільшенню об’єму сечового міхура.

Прогноз і профілактика

Прогноз сприятливий за умови своєчасного діагностування та адекватного лікування розладів сечовипускання.

Мірою первинної профілактики нейрогенного сечового міхура є попередження розвитку захворювань, на тлі яких розвиваються розлади сечовипускання. Щоб запобігти розвитку ускладнень, слід своєчасно починати комплексне лікування нейрогенного сечового міхура у дітей.

Діти з цим діагнозом повинні перебувати на диспансерному обліку з контролем аналізів сечі 1 раз в 3 місяці і на тлі супутніх захворювань, контролем режиму сечовипускань, проведенням УЗД сечовивідних шляхів 1 раз в рік.

Н. А. Єрмакова, лікар-уролог, говорить про те, що таке нейрогенний сечовий міхур:

Відео до статті на YouTube