М’язова дистрофія Дюшенна: симптоми і лікування

М’язова дистрофія Дюшенна – це генетичне захворювання, пов’язане з порушенням будови м’язових волокон. М’язові волокна при цій хворобі, зрештою, розпадаються, і втрачається здатність до пересування. М’язова дистрофія Дюшенна передається зчеплене з підлогою, хворіють особи чоловічої статі. Виявляє себе вже в дитячому віці. Крім м’язових порушень, захворювання призводить до скелетних деформацій, може супроводжуватися дихальної та серцевої недостатністю, розумовими і ендокринними порушеннями. Радикального способу лікування, що дозволяє викорінити хворобу, поки немає. Всі існуючі заходи є лише симптоматичними. Досить рідко хворим вдається пережити рубіж 30 років. Ця стаття присвячена причин, симптомів, діагностики та лікування м’язової дистрофії Дюшенна.

Захворювання вперше описано в 1861 році (за іншими даними – 1868 році) французьким невропатологом і носить його ім’я. Зустрічається не так вже і рідко: 1 випадок на 3500 новонароджених дітей. З усіх відомих медицині м’язових дистрофій є найбільш поширеною.

Причина захворювання

В основі м’язової дистрофії Дюшенна лежить генетичний дефект статевий Х-хромосоми.

Один з ділянок Х хромосоми містить ген, що кодує виробництво в організмі особливого м’язового білка під назвою дистрофін. Білок дистрофін становить основу м’язових волокон (міофібрил) на мікроскопічному рівні. Функція дистрофіну полягає у підтримці клітинного скелета, у забезпеченні здатності міофібрил до багаторазовим актів скорочення і розслаблення. При м’язової дистрофії Дюшенна цей білок або відсутня взагалі, або синтезується дефектним. Рівень нормального дистрофіну не перевищує 3%. Це призводить до руйнування м’язових волокон. М’язи перероджуються і замінюються жирової і сполучної тканиною. Природно, що при цьому втрачається руховий компонент людської діяльності.

Захворювання успадковується за рецесивним типом, зчепленому з Х хромосомою. Що це означає? Оскільки всі гени людини парні, тобто дублюють один одного, то для того, щоб з’явилися патологічні зміни в організмі при спадковому захворюванні, необхідно, щоб генетичний дефект виник в одній хромосомі або аналогічних ділянках обох хромосом. Якщо захворювання виникає тільки при мутаціях в обох хромосомах, то такий тип успадкування називають рецесивним. Коли ж генетична аномалія виявляється тільки в одній хромосомі, але хвороба все одно розвивається, такий тип успадкування називають домінантним. Рецесивний тип можливий тільки при одночасному ураженні ідентичних хромосом. Якщо друга хромосома буде «здорова», то захворювання не виникне. Саме тому м’язова дистрофія Дюшенна є долею осіб чоловічої статі, тому що вони мають в генетичному наборі одну Х хромосому, а другу (парну) – У. Якщо хлопчикові попадається «поламані» Х хромосома, то у нього обов’язково виникає хвороба, бо здорової хромосоми у нього просто немає. Для того, щоб м’язова дистрофія Дюшенна виникла у дівчинки, необхідно збіг у її генотипі двох патологічних Х хромосом, що практично малоймовірно (у такому разі тато дівчинки повинен бути хворий, а у мами в генетичному наборі повинна міститися дефектна Х хромосома). Дівчатка виступають лише носіями захворювання і передають його своїм синам. Звичайно, частина випадків захворювання не є результатом передачі у спадок, а виникає спорадично. Це означає поява мутації в генетичному наборі дитини спонтанно. Знову з’явилася мутація може бути передана у спадок (за умови збереження здатності до розмноження).

Симптоми захворювання

М’язова дистрофія Дюшенна завжди заявляє про себе до 5-річного віку. Найбільш часто перші симптоми виникають ще до 3-х років. Всі патологічні прояви захворювання можна розділити на кілька груп (залежно від характеру змін):

  • ураження скелетної мускулатури;
  • деформації скелета;
  • ураження серцевого м’яза;
  • розумові порушення;
  • ендокринні розлади.

Ураження скелетних м’язів

Ураження м’язової тканини є основним проявом захворювання. Воно стає причиною генералізованої м’язової слабкості. Початкові симптоми підкрадаються непомітно.

Народжуються діти без особливих відхилень. Однак їх руховий розвиток відстає в темпах порівняно з однолітками. Такі діти менш активні і рухливі в руховому плані. Поки дитина зовсім мала, це часто пов’язують з особливостями темпераменту і не звертають уваги на початкові зміни.

Явні ознаки виникають з початком ходьби. Діти часто падають і пересуваються на пальцях (на носочках). Слід зазначити, що ці порушення інтерпретують не при перших кроках дитини, тому що прямоходіння спочатку для всіх дітей пов’язане з падіннями і незграбністю. Коли більшість ровесників вже цілком впевнено пересувається, хлопчики з м’язовою дистрофією Дюшенна вперто продовжують падати.

Коли дитина навчиться розмовляти, він починає скаржитися на слабкість і швидку стомлюваність, непереносимість фізичних навантажень. Біг, лазіння, стрибки та інші улюблені види активної діяльності дітей для дитини з м’язовою дистрофією Дюшенна не привабливі.

Хода таких дітей нагадує качину: вони як би перевалюються з ноги на ногу.

Своєрідним проявом захворювання є симптом Говерса. Він полягає в наступному: при спробі дитини піднятися з колін, навпочіпки, з підлоги він користується руками, щоб допомогти слабким м’язам ніг. Для цього він спирається руками на себе, «піднімаючись по драбині, по самому собі».

М’язова дистрофія Дюшенна має висхідний тип м’язової слабкості. Це означає, що спочатку слабкість проявляє себе в ногах, потім поширюється на таз і тулуб, потім на плечі, шию і, зрештою, на руки, дихальну мускулатуру і голову.

Незважаючи на те, що при цьому захворюванні м’язові волокна піддаються руйнуванню і розвитку атрофії, зовні деякі м’язи можуть виглядати цілком нормальними або навіть накачене. Розвивається так звана псевдогіпертрофія м’язів. Найчастіше цей процес помітний у литкових, сідничних і дельтовидних м’язах, м’язах мови. Місце розпалися м’язових волокон займає жирова тканина, саме тому створюється ефект хорошою розвиненості мускулатури, що на перевірку виявляється зовсім не так.

Атрофічний процес в м’язах завжди симетричний. Висхідний напрямок процесу призводить до виникнення «осиною» талії «крилоподібних» лопаток (лопатки відстають від тулуба, наче крила), симптому «вільних надпліччя» (коли голова як би провалюється в плечі при спробі підняти дитину під пахви). Особа гипомимично, губи можуть товщати (заміна м’язів жирової і сполучної тканиною). Псевдогіпертрофія мови стає причиною мовних розладів.

Руйнування м’язів супроводжується розвитком м’язових контрактур і укороченням сухожиль (добре помітно на прикладі ахіллового сухожилля).

Сухожильні рефлекси (колінний, ахіллів, з біцепса, з трицепса і так далі) поступово знижуються. М’язи на дотик щільні, але безболісні. М’язовий тонус зазвичай знижується.

Поступове прогресування м’язової слабкості призводить до того, що до 10-12 років багато дітей втрачають здатність самостійно пересуватися і потребують в інвалідному кріслі. Здатність стояти зберігається, в середньому, до 16 років.

Окремо слід сказати про втягнення в патологічний процес дихальної мускулатури. Це спостерігається після підліткового періоду. Слабкість діафрагми та інших м’язів, що беруть участь в акті дихання, призводить до поступового зниження життєвої ємності легень і обсягів вентиляції. Ночами це особливо помітно (з’являються напади задухи), тому у дітей можуть виникати страхи перед сном. Формується дихальна недостатність, яка ускладнює перебіг інтеркурентних інфекцій.

Деформації скелета

Це супутні м’язовим змін симптоми. У дітей поступово формуються посилення поперекового вигину (лордозу), викривлення грудного відділу хребта вбік (сколіоз) і сутулість (кіфоз), змінюється форма стопи. З часом розвивається дифузний остеопороз. Ці симптоми ще більше сприяють погіршення рухових порушень.

Ураження серцевого м’яза

Є обов’язковим симптомом м’язової дистрофії Дюшенна. У хворих розвивається кардіоміопатія (гіпертрофічна або дилатаційна). Клінічно це проявляє себе порушеннями серцевого ритму, перепадами артеріального тиску. Межі серця збільшуються, однак таке велике серце має малі функціональні можливості. Зрештою, формується серцева недостатність. Поєднання вираженої серцевої недостатності з дихальними розладами на тлі приєдналася інфекції може бути причиною смертельного результату у хворих з м’язовою дистрофією Дюшенна.

Розумові порушення

Це не обов’язковий, але можливий ознака захворювання. Він пов’язаний з дефіцитом особливої форми дистрофіну – аподистрофином, що міститься в головному мозку. Порушення інтелекту варіюються від незначних до ступеня ідіотії. При цьому вираженість розумових порушень жодним чином не пов’язана зі ступенем м’язових розладів. Соціальна дезадаптація через неможливість вільно пересуватися й відвідувати дитячі установи (садки, школи) сприяє збільшенню когнітивних розладів.

Ендокринні розлади

Зустрічаються у 30-50% хворих. Можуть бути досить різноманітними, але найчастіше це ожиріння з переважним відкладенням жиру в області молочних залоз, стегон, сідниць, плечового пояса, недорозвинення (або порушення функції статевих органів. Хворі часто мають низький зріст.

М’язова дистрофія Дюшенна неухильно прогресує. До 15-20 років майже всі хворі не в змозі себе обслуговувати самостійно з огляду обездвиженности. Зрештою, важкі бактеріальні інфекції (органів дихання та сечовидільної сфери, інфіковані пролежні при недостатньому догляді), які на фоні серцевої і дихальної недостатності приводять до смертельного результату. Мало хто з хворих переживає рубіж в 30 років.

Діагностика

Діагностика м’язової дистрофії Дюшенна ґрунтується на декількох видах досліджень, основним з яких є генетичний тест (ДНК-діагностика).

Тільки виявлення дефекту Х хромосоми в тій ділянці, яка відповідає за синтез дистрофіну, достовірно підтверджує діагноз. До проведення такого аналізу діагноз є попередніми.

З інших методів дослідження можуть застосовуватися:

  • визначення активності креатинфосфокінази (КФК). Цей фермент відображає загибель м’язових волокон. Його концентрація при м’язової дистрофії Дюшенна перевищує норму в десятки і сотні разів до 5-річного віку. Пізніше рівень ферменту поступово знижується, тому що частина м’язових волокон вже незворотно зруйнована;
  • електроміографія. Цей метод дозволяє підтвердити той факт, що в основі захворювання лежать первинні зміни м’язів, а нервові провідники при цьому абсолютно інтактні;
  • біопсія м’язів. З її допомогою визначають вміст білка дистрофіну у м’язі. Однак у зв’язку з удосконаленням генетичної діагностики в останні десятиліття ця травматична процедура відійшла на другий план;
  • дихальні проби (дослідження життєвої ємності легень), ЕКГ, УЗД серця. Ці методи не використовуються для встановлення діагнозу, але необхідні для виявлення патологічних змін з боку дихальної та серцево-судинної систем для того, щоб скорегувати наявні порушення.

Виявлення хворої дитини в сім’ї означає, що в генотипі матері є патологічна Х хромосома. В окремих випадках мати може бути здоровою, якщо мутація виникла у дитини випадково. Наявність дефектної Х хромосоми несе в собі ризик для наступних вагітностей. Тому такі сім’ї повинен консультувати генетик. При настанні повторних вагітностей батькам пропонують пренатальну діагностику, тобто дослідження генотипу ще не народженої дитини з метою виключення спадкових захворювань, в тому числі м’язової дистрофії Дюшенна.

Для дослідження знадобляться клітини плода, які отримують з допомогою різних процедур на різних термінах вагітності (наприклад, біопсія хоріона, амніоцентез та інші). І хоча ці медичні маніпуляції несуть в собі певний ризик для вагітності, вони дозволяють точно відповісти на питання: чи є у плода генетичне захворювання.

Лікування

М’язова дистрофія Дюшенна є в даний час невиліковним захворюванням. Можна допомогти дитині (дорослому) продовжити час рухової активності, з допомогою різних способів підтримуючи м’язову силу, компенсуючи зміни з боку серцево-судинної і дихальної систем.

Незважаючи на це, прогнози науковців щодо повного лікування від цього захворювання досить оптимістичні, оскільки вже зроблені перші кроки в цьому напрямку.

В даний час, для лікування м’язової дистрофії Дюшенна з медикаментозних препаратів використовують:

  • стероїди (при регулярному застосуванні вони дозволяють зменшити м’язову слабкість);
  • β-2-адреноміметики (також тимчасово надають силу м’язам, але не сповільнюють прогресування захворювання).

Застосування β-2-адреноміметиків (Альбутерол, Формотерол) не має статистично достовірного визнання, оскільки існує невеликий досвід їх використання при даній патології. Контроль змін стану здоров’я у групи пацієнтів, які застосовували ці препарати, проводився протягом одного року. Тому стверджувати, що вони працюють більш тривалий час, немає можливості.

Основою лікування сьогодні є стероїди. Вважається, що їх використання дозволяє якийсь час зберігати м’язову силу, тобто вони можуть загальмувати прогресування хвороби. Крім того, доведено, що стероїди зменшують ризик виникнення сколіозу при м’язової дистрофії Дюшенна. Але все ж таки можливості цих препаратів обмежені, і захворювання неухильно прогресує.

мышечная дистрофия Дюшенна симптомы и лечениеКоли ж починають лікування гормонами? Вважається, що оптимальним часом для початку терапії є така фаза захворювання, коли рухові навички не поліпшуються, але ще не погіршуються. Зазвичай це буває у віці 4-6 років. Найбільш часто використовуються такі препарати, як Преднізолон і Дефлазакорт. Дози призначаються індивідуально. Препарати використовуються, поки є видимий клінічний ефект. Коли ж настає фаза прогресування захворювання, то необхідність застосування стероїдів відпадає, і їх поступово (!) скасовують.

З медикаментозних препаратів також при м’язової дистрофії Дюшенна застосовують серцеві засоби (антиаритмічні, метаболічні, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту). Вони дозволяють боротися з кардіологічними аспектами захворювання.

З немедикаментозних методів лікування значущу роль відіграють фізіотерапія та ортопедична допомога. Фізіотерапевтичні методики дозволяють довше, ніж без їх застосування, зберігати гнучкість і рухливість суглобів, підтримують м’язову силу. Доведено, що помірна фізична активність сприятливо впливає на перебіг захворювання, а ось бездіяльність і постільний режим навпаки сприяють ще більш швидкого прогресування захворювання. Тому необхідно як можна довше підтримувати посильну фізичну діяльність, навіть після того, як хворий «пересів» в інвалідне крісло. Показані регулярні курси масажу. На самопочуття хворого позитивно впливає плавання.

Ортопедичні пристосування дозволяють значно полегшити життя хворого. Їх перелік досить широкий і різноманітний: це і різного роду вертикалізатори (допомагають зберігати положення стоячи), і пристосування для самостійного вставання, та інвалідні крісла-коляски з електричним приводом, і спеціальні шини для усунення контрактур в гомілки (використовуються навіть вночі), і корсети для хребта, і довгі шини для ніг (коліно-гомілковостопні ортези), і багато іншого.

Коли захворювання вражає і дихальні м’язи, і самостійне дихання стає неефективним, то можливе застосування апаратів штучної вентиляції легень різної модифікації.

І все ж навіть використання всіх цих заходів у комплексі не дозволяє побороти захворювання. На сьогоднішній день, є ряд перспективних напрямків досліджень, які, можливо, стануть проривом у лікуванні м’язової дистрофії Дюшенна. До найбільш поширеним серед них відносять:

  • генну терапію (введення «правильного» гена за допомогою вірусних частинок, доставку генетичних конструкцій у складі ліпосом, олигопептидов, полімерних носіїв та інші);
  • регенерацію м’язових волокон з допомогою стовбурових клітин;
  • трансплантацію миогенных клітин, які здатні до синтезу нормального дистрофіну;
  • пропуск екзонів (з допомогою антисмислової олигорибонуклеотидов) як спроби сповільнити прогресування захворювання і пом’якшити його перебіг;
  • заміну дистрофіну на інший білок атрофін, ген якого розшифрований. Методика випробувана на мишах і дала позитивні результати.

Кожна з нових розробок несе в собі надію для хворих з м’язовою дистрофією Дюшенна на повне одужання.

Таким чином, м’язова дистрофія Дюшенна – це генетична проблема осіб чоловічої статі. Хвороба характеризується прогресуючою м’язовою слабкістю через руйнування м’язових волокон. В даний час є невиліковним захворюванням, проте багато вчені світу працюють над створенням радикального способу боротьби з ним.

Мультиплікаційний фільм «М’язова дистрофія Дюшенна», англ. озвучення, субтитри російською мовою:

М’язова дистрофія Дюшенна. Мульт. Російські субтитри

Відео до статті на YouTube