Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок

Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок — це ускладнення цукрового діабету 1-го і 2-го типу, що може зробити життя хворого просто нестерпним. Пекучі і які печуть болю, відчуття повзання мурашок, оніміння ніг, а також м’язова слабкість — це основні прояви ураження периферичних нервів у хворих з цукровим діабетом. Все це істотним чином обмежує повноцінне життя таких хворих. Практично жодному пацієнтові з цієї ендокринною патологією не вдається уникнути безсонних ночей із-за цієї проблеми. Рано чи пізно ця проблема стосується багатьох з них. І тоді на боротьбу з хворобою витрачаються величезні зусилля, оскільки лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок — дуже важке завдання. Коли лікування не починається вчасно, у хворого можуть виникнути незворотні порушення, зокрема, некроз і гангрена стопи, що неминуче веде до ампутації. Сучасним методам лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок і буде присвячена дана стаття.

Щоб ефективно боротися з ускладненнями цукрового діабету, необхідно дотримуватися комплексність лікування, що означає одночасний вплив на всі ланки патогенезу (механізму розвитку) захворювання. І ураження периферичних нервів ніг не є винятком з цього правила. Основні принципи лікування ураження периферичних нервів ніг при цій ендокринної патології можна сформулювати наступним чином:

  • чітке регулювання концентрації цукру в крові, тобто підтримання максимально наближених до норми значень на постійному рівні, без різких коливань;
  • використання антиоксидантних препаратів, що зменшують вміст вільних радикалів, які пошкоджують периферичні нерви;
  • застосування метаболічних і судинних препаратів, які сприяють відновленню вже пошкоджених нервових волокон і запобігають поразка ще незачеплених;
  • адекватне знеболення;
  • немедикаментозні методи лікування.

Розглянемо більш детально кожне ланка лікувального процесу.

Контроль рівня глюкози в крові

Оскільки підвищення концентрації глюкози в крові є основною причиною розвитку діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок, то, відповідно, нормалізація цього показника має першорядне значення як для уповільнення прогресування процесу, так і для зворотного розвитку вже наявних симптомів. При цукровому діабеті 1-го типу з цією метою призначається інсулінотерапія, а при цукровому діабеті 2-го типу — таблетовані препарати різних хімічних груп (інгібітори альфа-глюкозидази, бігуаніди і препарати сульфонілсечовини). Підбір дози інсуліну або таблетованого цукрознижувального препарату — вельми ювелірний процес, адже необхідно домогтися не просто зниження концентрації цукру в крові, але і забезпечити відсутність різких коливань цього показника (складніше це зробити при інсулінотерапії). Причому цей процес є динамічним, тобто доза лікарського препарату весь час коливається. На це впливають багато факторів: харчові переваги хворого, стаж захворювання, наявність супутньої патології.

Навіть якщо виходить добитися нормальних показників рівня глюкози в крові, на жаль, найчастіше цього буває недостатньо для усунення симптомів ураження периферичних нервів. Поразка периферичних нервів при цьому припиняється, але, щоб домогтися ліквідації вже наявних ознак, доводиться вдаватися до лікарських препаратів інших хімічних груп. Про них і поговоримо нижче.

Антиоксидантна терапія

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностейЗолотим стандартом серед антиоксидантів, використовуваних для лікування ураження периферичних нервів при цукровому діабеті, є препарати альфа-ліпоєвої (тіоктової) кислоти. Це такі препарати як Тиогамма, Еспа-ліпон, Тиоктацид, Тиолепта, Нейролипон, Берлітіон. Всі вони містять одне і те ж речовина, розрізняються лише фірмою-виробником. Препарати тіоктової кислоти накопичуються в нервових волокнах, поглинають вільні радикали, покращують живлення периферичних нервів. Необхідна доза препарату повинна бути не менше 600 мг. Курс лікування досить тривалий і коливається від 3-х тижнів до 6 місяців залежно від вираженості симптомів захворювання. Найбільш раціональною вважається наступна схема лікування: перші 10-21 день доза 600 мг вводиться внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині натрію хлориду, а потім 600 мг вживаються внутрішньо за півгодини до їжі до закінчення курсу лікування. Рекомендується періодично повторювати курси лікування, їх кількість залежить від індивідуальних особливостей перебігу захворювання.

Метаболічні і судинні препарати

На першому місці серед метаболічних препаратів при діабетичній полінейропатії нижніх кінцівок стоять вітаміни групи В (В1, В6, В12). В1 сприяє синтезу особливої речовини (ацетилхоліну), з допомогою якого нервовий імпульс передається з волокна на волокно. В6 перешкоджає накопиченню вільних радикалів, бере участь у синтезі декількох речовин-передавачів нервового імпульсу. В12 покращує живлення нервової тканини, сприяє відновленню пошкодженої оболонки периферичних нервів, має протибольовою дією. Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностейНе секрет, що більш ефективною вважається комбінація із зазначених вітамінів за рахунок потенціювання ефекту один одного. При цьому бажано використання жиророзчинний форми вітаміну В1 (бенфотиамина), оскільки в такому вигляді він краще проникає в зону нервових волокон. На фармацевтичному ринку комбінації даних препаратів представлені досить широко. Це Мільгамма, Комплигам, Нейробион, Комбилипен, Витагамма. Зазвичай при виражених захворювання починають лікування з ін’єкційних форм, а потім переходять на таблетовані. Загальна тривалість застосування становить 3-5 тижнів.

СМ. ТАКОЖ: Полінейропатія нижніх кінцівок: лікування, препарати

Серед інших метаболічних препаратів хотілося б відзначити Актовегін. Цей препарат є похідним телячої крові, покращує живлення тканин, сприяє процесам регенерації, в тому числі і уражених діабет нервів. Існують дані про инсулиноподобном дії даного препарату. Актовегін сприяє відновленню чутливості, зменшує больовий синдром. Призначають Актовегін в ін’єкціях по 5-10 мл внутрішньовенно протягом 10-20 днів, а потім переходять на прийом таблетованої форми (по 1 таблетці 3 рази в день). Курс лікування — до 6 тижнів.

З судинних препаратів найбільш ефективним при ураженні периферичних нервів нижніх кінцівок цукровий діабет вважається Пентоксифілін (Трентал, Вазонит). Препарат нормалізує струм крові по капілярах, що сприяє розширенню судин, побічно покращуючи живлення периферичних нервів. Так само як і антиоксиданти, і метаболічні препарати, Пентоксифілін краще спочатку вводити внутрішньовенно крапельно, а потім закріплювати ефект з допомогою таблетованих форм. Щоб препарат надав достатній лікувальний ефект, приймати його слід не менше 1 місяця.

Адекватне знеболення

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностейПроблема болю при даному захворюванні є чи не найгострішою серед усіх симптомів даного захворювання. Больовий синдром виснажує хворих, заважає повноцінному сну і досить важко піддається лікуванню. Біль при цукровому діабеті є нейропатичної, саме тому прості знеболюючі засоби, нестероїдні протизапальні препарати не чинять ніякого впливу в даній ситуації. Не всі хворі про це знають і часто жменями вживають препарати такого роду,що надзвичайно небезпечно розвитком ускладнень з боку шлунка, дванадцятипалої кишки, кишечника, печінки і кровоносної системи. Для купірування болю у таких випадках доцільно використовувати наступні групи препаратів:

  • антидепресанти;
  • антиконвульсанти;
  • препарати дратівної дії та місцеві анестетики;
  • антиаритмічні препарати;
  • анальгетики центральної дії неопиоидного ряду;
  • опіоїди.

Серед антидепресантів вже багато років використовується Амітриптилін. Починають прийом з 10-12,5 мг на ніч, а потім доза препарату поступово підвищується на 10-12,5 мг до досягнення ефективної. Максимально можлива добова доза становить 150 мг. При необхідності всю дозу препарату можна розділити на 2-3 прийоми або цілком приймати на ніч. Схема прийому встановлюється індивідуально. Приймати препарат необхідно не менше, ніж 1,5-2 місяці. Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностейЯкщо з якоїсь причини Амітриптилін не підходить хворому, то тоді вдаються до допомоги Іміпраміну, препарату тієї ж хімічної групи. Якщо ж антидепресанти цієї хімічної групи протипоказані хворому (наприклад, при порушенні серцевого ритму або закритокутовій глаукомі), то тоді можливо використання селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (Венлафаксин від 150 до 225 мг на добу, Дулоксетин від 60 до 120 мг на добу). Протибольовий ефект зазвичай настає не раніше другого тижня від початку прийому. Інші антидепресанти (Флуоксетин, Пароксетин, Сертралін і так далі) менше допомагають при діабетичній полінейропатії нижніх кінцівок у тому сенсі, що надають менш виражене протибольову дію. Їх застосування доцільне при більш вираженому депресивному компоненті і поганій переносимості інших антидепресантів.

Серед антиконвульсантів як протибольові використовують Карбамазепін (Фінлепсин), Габапентин (Нейронтин, Габагамма) і Прегабалин (Лірика). Карбамазепін — більш застарілий препарат у порівнянні з іншими з цієї групи, однак і значно більш дешевий. Стандартна схема лікування така: 200 мг вранці і 400 мг ввечері, якщо потрібно — по 600 мг 2 рази на день. І Габапентин, і Прегабалин є ліками сучасного покоління антиконвульсантів, які досить ефективно борються з нейропатичної болем. Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностейГабапентин починають приймати з 300 мг на ніч, потім – по 300 мг вранці та ввечері, потім по 300 мг 3 рази на день і так далі з поступовим збільшенням дози. Звичайно достатній протибольовий ефект спостерігається при дозі 1800 мг на добу, розподіленій на три прийоми, у важких випадках доза може бути збільшена до 3600 мг на добу. Прегабалин призначається по 75 мг 2 рази на добу. Найчастіше цього буває достатньо для зменшення болю, але в запущених випадках дозування може досягати 600 мг на добу. Зазвичай зменшення больового синдрому відбувається вже в перший тиждень лікування, після чого рекомендується знизити дозу до мінімально ефективної (75 мг 2 рази на день).

СМ. ТАКОЖ: Алкогольна нейропатія

Препарати дратівної дії (Капсикам, Финалгон, Капсаїцин) в повсякденній практиці застосовуються рідко у зв’язку з тим, що їх дія базується на згасання больової імпульсації. Тобто спочатку при нанесенні на шкіру вони викликають посилення болю, а через деякий час — зменшення. Багато з них викликають почервоніння шкіри, виражене печіння, що також не сприяє їх широкому застосуванню. З анестетиків можливе використання Лідокаїну у вигляді повільних внутрішньовенних вливань у дозі 5 мг/кг, а також нанесення на шкіру кінцівок кремів, гелів і пластиру Версатис з 5% вмістом Лідокаїну.

З антиаритмічних препаратів для лікування використовується Мексилетин в дозі 450-600 мг на добу, хоча такий спосіб лікування не відноситься до популярних.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностейЗ неопиоидных анальгетиків з центральним дією останнім часом використовується Катадолон (Флупиртин) в дозі 100-200 мг 3 рази на день.

До опиоидам вдаються лише у разі неефективності перерахованих вище препаратів. З цією метою використовують Оксикодон (37-60 мг на добу) і Трамадол. Трамадол починають застосовувати з дози 25 мг 2 рази на день або 50 мг одноразово на ніч. Через тиждень дозу можна збільшити до 100 мг на добу. Якщо стан не поліпшується, болю не зменшуються ні на йоту, то можливе подальше збільшення дози до 100 мг 2-4 рази на день. Лікування Трамадолом триває не менше 1 місяця. Існує поєднання Трамадолу з банальним Парацетамолом (Залдіар), що дозволяє зменшити дозу прийнятого опиоида. Залдіар застосовують по 1 таблетці 1-2 рази на день, при необхідності дозу збільшують до 4 таблеток на добу. До опиоидам може розвиватися звикання, саме тому це препарати, до яких вдаються в останню чергу.

І все ж не існує лікарського препарату, який можна було б назвати стандартом протибольового лікування при цьому захворюванні. Досить часто у вигляді монотерапії вони виявляються неефективними. Тоді доводиться комбінувати їх один з одним для взаємного посилення ефекту. Найбільш часта комбінація — це антидепресант з антиконвульсантом або антиконвульсант з опиоидом. Можна сказати, що стратегія усунення болю при захворюванні — це ціле мистецтво, оскільки стандартного підходу до лікування не існує.

Немедикаментозні методи лікування

Крім лікарських засобів боротьби з діабетичною полинейропатией нижніх кінцівок, широко в лікувальному процесі використовуються фізіотерапевтичні методи (магнітотерапія, діадинамічні струми, черезшкірна електростимуляція, електрофорез, бальнеотерапія, гіпербарична оксигенація, голкорефлексотерапія). Для лікування больового синдрому може використовуватися електростимуляція спинного мозку шляхом вживлення імплантів-стимуляторів. Вона показана хворим з стійкими до лікарських методів лікування формами.

Якщо підвести підсумок всього вище викладеного, можна сказати, що лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок — складне завдання навіть для досвідченого лікаря, оскільки передбачити перебіг захворювання і можливий ефект від призначеного лікування не може ніхто. До того ж тривалість курсу лікування у більшості випадків досить пристойна, хворим доводиться місяцями вживати ліки, щоб досягти хоч якихось змін. І все ж хворобу можна зупинити. Індивідуальний підхід з урахуванням клінічних особливостей кожного випадку дозволяють вийти переможцем у боротьбі з недугою.

Доповідь проф. В. В. Гур’євої на тему «Діагностика та лікування діабетичної нейропатії»:

Діагностика і лікування діабетичної полінейропатії

Відео до статті на YouTube