Коми: класифікація, ознаки, принципи лікування

Кома – це стан повної відсутності свідомості, коли людина не реагує ні на що. У коматозному стані ніякої подразник (ні зовнішній, ні внутрішній) не в змозі привести людину до тями. Це загрозливе життя реанімаційне стан, тому що, крім втрати свідомості, при комі спостерігаються порушення функцій життєво важливих органів (дихання та серцевої діяльності).

Перебуваючи в стані коми, людина не усвідомлює ні навколишній світ, ні самого себе.

Кома завжди є ускладненням якого-небудь захворювання або патологічного стану (отруєння, травми). Всі коми мають ряд загальних ознак, незалежно від причини їх виникнення. Але існують і відмінності в клінічних симптомів при різних видах ком. Лікування коми повинно проводитися в умовах реанімаційного відділення. Воно спрямоване на підтримання життєво важливих функцій організму і запобігання загибелі мозкової тканини. З цієї статті ви дізнаєтеся про те, які бувають коми, ніж вони характеризуються і які існують основні принципи лікування коматозних станів.

Що лежить в основі коми?

В основі коми лежать два механізми:

  • двостороннє дифузне ураження кори головного мозку;
  • первинне або вторинне ураження стовбура мозку з розташованою у ньому ретикулярною формацією. Ретикулярна формація підтримує тонус і активний стан кори великих півкуль. При «виключенні» ретикулярної формації розвивається глибоке гальмування в корі головного мозку.

Первинне ураження стовбура мозку можливо при таких станах, як інсульт, черепно-мозкова травма, пухлинний процес. Вторинні порушення виникають при метаболічних змінах (при отруєннях, ендокринних захворюваннях і ін).

Можливе поєднання обох механізмів розвитку коми, що найчастіше спостерігається.

В результаті цих порушень стає неможливою нормальна передача нервових імпульсів між клітинами головного мозку. При цьому втрачається координація та узгоджена діяльність всіх структур, вони переходять на автономний режим. Свої управлінські функції над усім організмом головний мозок втрачає.

Класифікація ком

Коматозні стани прийнято поділяти за різними ознаками. Найоптимальнішими є дві класифікації: по причинному фактору і ступеня пригнічення свідомості (глибині коми).

При поділі по причинному фактору умовно всі коми класифікують на коми з первинними неврологічними розладами (коли підставою для розвитку коми став процес в самій нервовій системі) і вторинними неврологічними порушеннями (коли пошкодження мозку виникло опосередковано в ході якого-небудь патологічного процесу поза нервової системи). Знання причини коми дозволяє правильно визначати тактику лікування хворого.

Отже, в залежності від причини, що призвела до розвитку коми, існують такі види ком: неврологічного (первинного) і вторинного генезу.

Неврологічного (первинного) генезу:

  • травматична (при черепно-мозковій травмі);
  • цереброваскулярна (при гострих судинних порушеннях кровообігу в головному мозку);
  • епілептична (результат епіприпадків);
  • менингоэнцефалитическая (результат запальних захворювань головного мозку та його оболонок);
  • гіпертензійна (через пухлину в головному мозку і черепі).

Вторинного генезу:

  • ендокринна (діабетична при цукровому діабеті (їх кілька видів), гіпотиреоїдна і тиреотоксична при захворюваннях щитовидної залози, гипокортикоидная при гострій недостатності надниркових залоз, гипопитуитарная при тотальному дефіциті гормонів гіпофіза);
  • токсична (при нирковій або печінковій недостатності, при отруєнні якими-небудь речовинами (алкоголем, лікарськими препаратами, чадним газом і так далі), при холері, при передозуванні наркотиків);
  • гіпоксична (при тяжкій серцевій недостатності, обструктивних захворюваннях легень, при анемії);
  • коми при впливі фізичних факторів (термічна при перегріванні чи переохолодженні, при ураженні електричним струмом);
  • кома при значному дефіциті води, електролітів і їжі (голодна, при нестримному блюванні та проносі).

Згідно зі статистичними даними, найбільш частою причиною розвитку ком є інсульт, на другому місці стоїть передозування наркотиків, на третьому – ускладнення цукрового діабету.

Необхідність існування другої класифікації обумовлена тим, що сам по собі причинний фактор не відображає тяжкості стану хворого, що знаходиться в комі.

Залежно від тяжкості стану (глибини пригнічення свідомості) прийнято виділяти наступні види ком:

  • I ступеня (легка, подкорковая);
  • II ступеня (помірна, переднестволовая, «гіперактивна»);
  • III ступеня (глибока, заднестволовая, «млява»);
  • IV ступеня (позамежна, термінальна).

Різке розділення ступенів коми досить важко, оскільки перехід від однієї стадії до іншої може бути дуже швидким. В основі цієї класифікації лежать різні клінічні симптоми, що відповідають певній стадії.

Ознаки коми

Кома I ступеня

Її називають підкіркової, тому що на цій стадії відбувається гальмування діяльності кори головного мозку і розгальмовування глибше лежачих відділів мозку, іменованих підкорковими утвореннями. Вона характеризується такими проявами:

  • відчуттям, що хворий знаходиться у сні;
  • повною дезорієнтацією хворого в місці, часу, особи (розбудити хворого неможливо);
  • відсутністю відповідей на поставлені запитання. Можливо нечленороздільне мукання, видавання різних звуків поза зв’язку з тим, що відбувається ззовні;
  • відсутністю нормальної реакції на больовий подразник (тобто реакція слабка і дуже уповільнена, наприклад, при уколі голкою руки хворий її не відсмикує відразу, а лише слабо згинає або розгинає через деякий час після нанесення больового подразнення);
  • спонтанні активні руху практично відсутні. Іноді можуть виникати смоктальні, жувальні, ковтальні рухи як вияв рефлексів головного мозку, які в нормі придушуються корою великих півкуль;
  • м’язовий тонус підвищений;
  • глибокі рефлекси (колінний, ахіллів та інші) підвищуються, а поверхневі (рогівковий, підошовний та інші) пригнічуються;
  • можливі патологічні кистьові та стопного симптоми (Бабінського, Жуковського та інші);
  • реакція зіниць на світло збережена (звуження), можуть спостерігатися косоокість, спонтанні рухи очних яблук;
  • відсутністю контролю над діяльністю тазових органів;
  • зазвичай самостійне дихання збережено;
  • з боку серцевої діяльності спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень (тахікардія).

Кома II ступеня

На цій стадії діяльність підкоркових утворень загальмовується. Порушення опускаються до передніх відділів стовбура мозку. Ця стадія характеризується:

  • появою тонічних судом або періодичних здригувань;
  • відсутністю мовленнєвої діяльності, словесний контакт неможливий;
  • різким послабленням реакції на біль (незначне ворушіння кінцівки при нанесенні уколу);
  • пригніченням всіх рефлексів (і поверхневих і глибоких);
  • звуженням зіниць і їх слабкою реакцією на світло;
  • підвищенням температури тіла;
  • підвищеною пітливістю;
  • різкими коливаннями артеріального тиску;
  • вираженою тахікардією;
  • порушенням дихання (з паузами, з зупинками, шумне, з різною глибиною вдихів).

Кома ІІІ ступеня

Патологічні процеси досягають довгастого мозку. Ризик для життя зростає, а прогноз для відновлення погіршується. Стадія характеризується наступними клінічними ознаками:

  • захисні реакції у відповідь на больовий подразник втрачаються повністю (хворий навіть не ворушить кінцівкою у відповідь на укол);
  • поверхневі рефлекси відсутні (зокрема, рогівковий);
  • спостерігається різке зниження м’язового тонусу і сухожильних рефлексів;
  • зіниці розширені і не реагують на світло;
  • дихання стає поверхневим і аритмічним, мало продуктивним. В акті дихання бере участь додаткова мускулатура (м’язи плечового пояса), чого в нормі не спостерігається;
  • артеріальний тиск знижується;
  • можливі періодичні судоми.

Кома IV ступеня

На цій стадії ознаки діяльності головного мозку відсутні. Це проявляється:

  • відсутністю всіх рефлексів;
  • максимально можливим розширенням зіниць;
  • атонією м’язів;
  • відсутністю самостійного дихання (тільки штучна вентиляція легенів підтримує забезпечення організму киснем);
  • артеріальний тиск падає до нуля без медикаментозних препаратів;
  • падінням температури тіла.

Досягнення коми IV ступеня має високий ризик смертельного результату, який наближається до 100%.

Слід зазначити, що деякі симптоми різних стадій коми можуть відрізнятися в залежності від причини коми. Крім того, окремі різновиди коматозних станів мають додаткові ознаки, у ряді випадків є діагностичними.

Клінічні особливості деяких видів ком

Цереброваскулярна кома

Вона завжди стає результатом глобальної судинної катастрофи (ішемічного або геморагічного інсульту, розриву аневризми), тому розвивається раптово, без провісників. Зазвичай свідомість втрачається майже миттєво. При цьому у хворого червоне обличчя, хрипке дихання, високий артеріальний тиск, напружений пульс. Крім неврологічних симптомів, властивих саме коматозного стану, спостерігаються вогнищеві неврологічні симптоми (наприклад, перекіс обличчя, надування однієї щоки при диханні). Перша стадія коми може супроводжуватися психомоторним збудженням. Якщо сталося субарахноїдальний крововилив, визначаються позитивні менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського).

Травматична кома

Оскільки розвивається зазвичай в результаті важкої черепно-мозкової травми, то на голові хворого можна виявити пошкодження шкірних покривів. Можливі кровотечі з носа, вуха (іноді витікання ліквору), синці навколо очей (симптом «окулярів»). Досить часто зіниці мають різний розмір праворуч і ліворуч (анізокорія). Також, як і при цереброваскулярній комі, є вогнищеві неврологічні ознаки.

Епілептична кома

Зазвичай є наслідком повторюються один за одним епіприпадків. При цій комі обличчя хворого набуває синюшний відтінок (якщо напад був зовсім недавно), зіниці стають широкі і не реагують на світло, можливі сліди прикусу мови, піна на губах. Коли напади припиняються, то зіниці залишаються широкими, тонус м’язів знижується, рефлекси не викликаються. Виникають тахікардія, прискорене дихання.

Менингоэнцефалитическая кома

Виникає на тлі наявного запального захворювання мозку або його оболонок, тому рідко буває раптовою. Завжди спостерігається підвищення температури тіла, різного ступеня вираженості менінгеальні ознаки. Можлива висипка на тілі. У крові відзначається значне підвищення вмісту лейкоцитів та ШОЕ, а в лікворі – підвищення кількості білка і лейкоцитів.

Гіпертензійна кома

Виникає в результаті значного підвищення внутрішньочерепного тиску при наявності додаткової освіти в порожнині черепа. Кома розвивається через здавлення деяких відділів мозку і його обмеження у вирізці мозочкового намету або великому потиличному отворі. Ця кома супроводжується брадикардією (уповільненням частоти серцевих скорочень), урежением частоти дихання, блюванням.

Печінкова кома

Розвивається поступово на тлі гепатиту або цирозу печінки. Від хворого виходить специфічний печінковий запах (запах «сирого м’яса»). Шкірні покриви жовті, з точковими крововиливами, місцями расчесов. Сухожильні рефлекси підвищені, можуть спостерігатися судоми. Артеріальний тиск і частота серцевих скорочень низькі. Зіниці розширені. Печінка хворого збільшена в розмірах. В наявності можуть бути ознаки портальної гіпертензії (наприклад, «голова медузи» – розширення і звивистість підшкірних вен живота).

Ниркова кома

Також розвивається поступово. Від хворого виходить запах сечі (аміаку). Шкірні покриви сухі, блідо-сірі (як би брудні), зі слідами расчесов. Є набряки в зоні попереку і нижніх кінцівок, одутлість особи. Артеріальний тиск низький, сухожильні рефлекси високі, зіниці вузькі. Можливі мимовільні м’язові посмикування в окремих групах м’язів.

Алкогольна кома

Розвивається поступово при зловживанні алкоголем і прийнятті занадто великої дози. Природно, відчувається запах алкоголю (проте слід мати на увазі, що при наявності цієї ознаки кома може бути і інший, наприклад, травматичною. Просто людина могла вживати спиртне перед травмою). Частота серцевих скорочень підвищується, а артеріальний тиск знижується. Шкірні покриви червоні, мокрі від поту. М’язовий тонус та рефлекси низькі. Зіниці вузькі.

Кома при отруєнні чадним газом

Ця кома супроводжується тахікардією з низьким артеріальним тиском, поверхневим диханням (можливий параліч дихання). Характерні широкі зіниці з відсутністю реакції на світло. Вельми специфічним симптомом є колір обличчя і слизових оболонок: вишнево-червоний (таку забарвлення дає карбоксигемоглобин), кінцівки при цьому можуть бути синюшними.

Кома при отруєнні снодійними (барбітуратами)

Кома розвивається поступово, будучи продовженням сну. Характерна брадикардія (низька частота серцевих скорочень) і низький артеріальний тиск. Дихання стає поверхневим і нечастим. Шкірні покриви бліді. Рефлекторна діяльність нервової системи настільки пригнічується, що повністю відсутня реакція на біль, не викликаються сухожильні рефлекси (або вони різко ослаблені). Підвищене слиновиділення.

Кома при передозуванні наркотиків

Вона характеризується падінням артеріального тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, слабким пульсом, поверхневим диханням. Губи, кінчики пальців мають синюшний колір, шкіра суха. М’язовий тонус різко ослаблений. Характерні так звані «точкові» зіниці, настільки вони звужені. Можуть бути сліди від ін’єкцій (хоча це не обов’язково, оскільки спосіб вживання наркотиків може бути, наприклад, інтраназальний).

Діабетична кома

Правильніше буде сказати не кома, а коми. Тому що їх при цукровому діабеті може бути кілька. Це кетоацідотіческая (при накопиченні продуктів метаболізму жирів в крові і підвищення рівня глюкози), гіпоглікемічна (при падінні рівня глюкози і надлишку інсуліну), гіперосмолярна (при сильному зневодненні) і лактацидемическая (при надлишку молочної кислоти в крові). Кожна з цих різновидів має свої клінічні ознаки. Так, наприклад, при кетоацідотіческой комі є запах ацетону від хворого, шкіра бліда і суха, зіниці звужені. При гіпоглікемічної коми сторонні запахи від хворого не відчуваються, шкіра бліда і волога, а зіниці розширені. Звичайно, при визначенні різновиду діабетичної коми головну роль відіграють додаткові методи дослідження (кількість глюкози в крові, сечі, наявність ацетону в сечі і так далі).

Принципи лікування ком

Кома є станом, в першу чергу, вимагає невідкладних заходів для підтримки життєдіяльності організму. Ці заходи вживаються незалежно від того, яка причина викликала кому. Головне – не дати хворому загинути і максимально зберегти клітини головного мозку від пошкодження.

До заходів, що забезпечує життєво важливі функції організму, відносять:

  • підтримку дихання. При необхідності проводиться санація дихальних шляхів для відновлення їх прохідності (видаляються сторонні тіла, розправляється запалий язик), встановлюється повітропровід, киснева маска, проводиться штучна вентиляція легенів;
  • підтримку системи кровообігу (використання засобів, що підвищують артеріальний тиск при гіпотензії, і знижують при гіпертензії; засобів, що нормалізують серцевий ритм; нормалізація об’єму циркулюючої крові).

Також застосовуються симптоматичні заходи для зняття наявних порушень:

  • великі дози вітаміну В1 при підозрі на алкогольне отруєння;
  • протисудомні препарати при наявності судом;
  • протиблювотні препарати;
  • седативні препарати при порушенні;
  • внутрішньовенно вводиться глюкоза (навіть якщо не відома причина коми, тому що ризик пошкодження головного мозку від низького вмісту глюкози в крові вище, ніж від високого. Введення деякої кількості глюкози при високому вмісті її в крові не завдасть великої шкоди);
  • промивання шлунка при підозрі на отруєння ліками або неякісною їжею (в тому числі, грибами);
  • препарати для зниження температури тіла;
  • при наявності ознак інфекційного процесу показано застосування антибіотиків.

При найменшій підозрі на травму шийного відділу хребта (або при відсутності можливості її виключити) необхідна стабілізація цій області. Зазвичай для цієї мети використовується шина у вигляді коміра.

Комы классификация признаки принципы леченияПісля встановлення причини, що викликала кому, проводять лікування основного захворювання. Тоді вже призначається специфічна терапія, спрямована проти конкретного недуги. Це може бути гемодіаліз при нирковій недостатності, введення Налоксону при передозуванні наркотиків і навіть хірургічне втручання (наприклад, при гематомі головного мозку). Вид і обсяг лікувальних заходів залежить від встановленого діагнозу.

Кома – це загрозливе для життя пацієнта ускладнення ряду патологічних станів. Вона вимагає негайного надання медичної допомоги, оскільки може привести до смертельного результату. Різновидів ком існує безліч з-за великої кількості патологічних станів, здатних ними ускладнитися. Лікування коми проводиться в умовах реанімаційного відділення і спрямоване на збереження життя хворого. При цьому всі заходи повинні забезпечувати збереження клітин головного мозку.