Хвороба Паркінсона: лікування та прогноз

Хвороба Паркінсона – це дегенеративне захворювання центральної нервової системи, про причини, симптоми і діагностиці якого Ви дізналися з попередньої статті. На цей раз поговоримо про можливості лікування, тонкощі використання окремих препаратів і прогноз захворювання.

Лікування

Оскільки хвороба Паркінсона характеризується повільним, але неухильним прогресуванням, то всі зусилля лікарів спрямовані на:

  • ліквідацію вже наявних симптомів або хоча б їх зменшення;
  • запобігання появи нових симптомів і розповсюдження хвороби з однієї половини тіла на іншу, тобто переходу хвороби від однієї стадії до іншої за Хен-Яру;
  • модифікацію способу життя, щоб забезпечити як можна більш повноцінне існування максимальний проміжок часу).

Основний принцип лікування хвороби Паркінсона полягає в комплексності, тобто одночасному впливі на всі можливі ланки захворювання, причому будь-якими способами. Всупереч уявленням про обов’язкове призначення лікарських препаратів при хворобі Паркінсона на деяких початкових етапах можливо тільки медикаментозне лікування.

Всі відомі на сьогоднішній день способи лікування можна представити наступним чином:

  • використання лікарських засобів;
  • немедикаментозні методи лікування (фізіотерапія, лікувальна фізкультура та ін);
  • соціальна реабілітація;
  • хірургічні методи.

Використання лікарських засобів

Загальна тенденція при призначенні лікарських засобів при хворобі Паркінсона: ліки починають застосовувати тоді, коли наявні симптоми починають заважати хворому вести звичайний спосіб життя. Тобто не відразу при першій появі якоїсь ознаки (ригідності, тремору і т. д.). Застосування ліків враховує вплив у двох напрямках: вплив на механізм розвитку хвороби Паркінсона (патогенетичне лікування) і на окремі симптоми (симптоматичне). Підхід до призначення препаратів враховує стадію хвороби, темп прогресування, тривалість існування хвороби, індивідуальні особливості (супутні захворювання, вік, професія, соціальний і сімейний стан, особливості характеру). Підбір конкретного лікарського препарату – дуже складне завдання для невропатолога, не завжди вирішується з першої спроби.

Мета цього напрямку в лікуванні – відновлення побутових, професійних, соціальних навичок до задовільного рівня з допомогою мінімальних доз. Тобто кожному конкретному хворому призначається така доза, яка не обов’язково повністю усуне, наприклад, ригідність або тремор, але дозволить йому вести звичайний спосіб життя з мінімальними труднощами. Такий підхід використовується тому, що поступове прогресування хвороби вимагає постійного збільшення дози препарату, що супроводжується підвищенням ризику побічних ефектів. Бувають такі ситуації, коли призначена максимально можлива доза препарату, а лікувального ефекту практично немає, тому ще один момент у лікуванні хвороби Паркінсона – це динамічність. Застосовувані лікарські засоби переглядаються з часом, формуються нові комбінації.

Групи препаратів, що застосовуються для лікування хвороби Паркінсона в даний час:

  • Болезнь Паркинсона лечение и прогнозамантадины;
  • інгібітори моноамінооксидази типу Б (МАО-Б);
  • агоністи дофамінових рецепторів;
  • антихолінергічні;
  • препарати леводопи;
  • інгібітори катехол-О-метилтрансферази (КОМТ).

Амантадины (Мідантан, Неомідантан, Амантин, Глудантан) сприяють вивільненню дофаміну з депо, підвищують чутливість рецепторів до дофаміну, пригнічують механізми його зворотного захоплення (чим підтримують його концентрацію). Все це відновлює дефіцит дофаміну при хворобі Паркінсона. Препарати застосовують в основному по 100 мг 2-3 р/добу. Основні побічні ефекти: головний біль, запаморочення, нудота, тривожність, зорові галюцинації, набряки нижніх кінцівок, різке зниження артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне, поява сітчастої мармурово-синюшного забарвлення шкіри частіше на передній поверхні стегна.

Інгібітори МАО-Б (Селегілін, Юмекс, Сеган) перешкоджають розпаду дофаміну, ніж підтримують його концентрацію в мозковій тканині на належному рівні. Приймають по 5 мг вранці, максимум 5 мг 2 рази на добу в першій половині дня. Зазвичай добре переносяться. Найбільш часті побічні ефекти: зниження апетиту, нудота, запори або діарея, тривожність, безсоння.

Болезнь Паркинсона лечение и прогнозАгоністи дофамінових рецепторів (Бромокриптин, Каберголін, Перголід, Праміпексол, Проноран) стимулюють рецептори до дофаміну, як би обманюючи організм, замінюючи собою дофамін. Найбільш часто з цієї групи застосовується Праміпексол (Мирапекс). Починають з дози 0,125 мг 3 рази на день, максимально можлива доза 4,5 мг/добу. До побічних ефектів Прамипексола відносять нудоту, галюцинації, порушення сну, периферичні набряки.

Антихолінергічні препарати (Циклодол, Паркопан, Акинетон) особливо ефективні у відношенні тремору. Впливають на дисбаланс співвідношення дофамін-ацетилхолін. Прийом починають з 1 мг 2 рази на день, при необхідності підвищуючи дозу до терапевтично ефективною. Ці препарати не можна різко відміняти, так як може виникнути синдром відміни (стан, при якому симптоми хвороби Паркінсона різко посилюються). Для цієї групи препаратів характерні такі побічні ефекти: сухість у роті, порушення зору при перекладі погляду здалека на близько розташовані предмети, підвищення внутрішньоочного тиску, збільшення частоти серцевих скорочень, утруднення сечовипускання, запори. Останнім часом ці препарати використовують рідше.

Леводопа (L-ДОФА) – це синтетичний попередник дофаміну, при попаданні в організм вона перетворюється в дофамін, таким чином усуваючи його недолік при хворобі Паркінсона. Болезнь Паркинсона лечение и прогнозПрепарати, що містять леводопу, завжди застосовують у поєднанні з карбідопою або бенсеразидом. Останні дві речовини перешкоджають розпаду леводопи в різних органах і тканинах (так би мовити, на периферії, тому вона вся потрапляє в головний мозок). А це надає можливість отримувати хороший ефект при найменших витратах. При цьому карбідопа і бенсеразид не проникають у центральну нервову систему. Комбінації леводопи з карбідопою це Наком, Синемет, Левокарб, Гексал; леводопи з бенсеразидом – Мадопар. Період напіввиведення препарату 3 години. Щоб не було необхідності приймати леводопу кожні 3-4 години (підвищуючи при цьому ризик побічних явищ), були синтезовані препарати з прологнированным виділенням ліки, що дозволяють приймати його 2 рази на день (Синемет CR, Мадопар HBS). Побічні дії леводопи: нудота, блювання, болі в животі, ризик шлунково-кишкових кровотеч, порушення ритму серця, розширення зіниць, мимовільне тонічне скорочення століття, утруднення дихання, підвищення пітливості, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, психози, мимовільні рухи в кінцівках.

СМ. ТАКОЖ: Хвороба Паркінсона: симптоми і лікування

Болезнь Паркинсона лечение и прогнозЩе одним препаратом, який використовується в поєднанні з леводопою, є інгібітор КОМТ Ентакапон (Комтан). Він також подовжує період життя» леводопи. Існує комбінований препарат, що містить одночасно леводопу, карбидопу та ентакапон – Сталево.

Леводопа є найбільш ефективним препаратом для лікування симптомів хвороби Паркінсона. Однак її намагаються вводити в спектр лікування як можна пізніше. Від чого ж таке протиріччя? Тому що леводопа є «близнюком» дофаміну, призводить до поступового «зношування» дофамінових рецепторів. Це останнє ліки з усього арсеналу медикаментозних засобів. Якщо від нього немає ефекту –лікування за допомогою препаратів марно. При тривалому застосуванні леводопи у хворого з’являються «лікарські дискінезії» — мимовільні рухи у різних частинах тіла, які навіть можуть заважати хворому більше, ніж самі симптоми хвороби Паркінсона. Є ще одна особливість: поступове зниження ефекту від дози, тобто потреба в її постійному підвищенні (звичайно потрібно один раз у 3-4 роки). Тобто в процесі лікування хворий починає відчувати, що йому не вистачає звичайної дози (феномен «виснаження кінця дози»), в перервах між прийомами леводопи симптоми повертаються, розвивається синдром «включення-виключення». Людина втрачає здатність до пересування до кінця дії попередньої дози (вимикається) і як би знову включається після всмоктування нової дози. Але це «включення» триває недовго, нова доза не має потрібного ефекту (за часом і за якістю). Зрештою, хворий стає безпорадним. Відкоригувати таку особливість тривалого застосування леводопи досить складно. Зазвичай на час скасовують лікування леводопою, створюючи своєрідні «канікули». Це роблять тільки в умовах стаціонару. Але не завжди відміна препарату допомагає. Всі ці особливості застосування леводопи і змушують лікарів вдаватися до використання як можна пізніше (зазвичай до 60-70 років). Чітких критеріїв, коли ж потрібно починати використовувати леводопу, в даний час немає.

Більшість з препаратів, що застосовуються для лікування хвороби Паркінсона, підсилюють дію один одного. Це явище використовують для досягнення клінічного ефекту, додаючи новий препарат при неефективності попереднього в малій дозі. Це допомагає продовжити період впливу на симптоми хвороби, а значить, довше забезпечити максимально високу якість життя.

Медикаментозне лікування хвороби Паркінсона в ранні періоди (I-II стадії з Хен-Яру) відрізняється від такого у більш пізні стадії.

Лікування в ранні стадії

Переважно застосовують агоністи дофамінових рецепторів, інгібітори МАО-Б, амантадины. Починають лікування з одного препарату (на вибір лікаря та пацієнта, з урахуванням всіх індивідуальних особливостей), при зниженні ефекту і прогресуванні хвороби поступово комбінуючи вище перераховані групи. У молодих (віком до 50 років) використовують і антихолінестеразні засоби. Приєднання препаратів, які містять леводопу, необхідно, коли рухові порушення призводять до обмеження незалежності хворого в побуті (але до досягнення III стадії за Хен-Яру) і вже не усуваються прийомом інших протипаркінсонічних засобів.

Лікування в пізні стадії

Оскільки хвороба неухильно прогресує, то в клінічній картині з’являються все нові і нові симптоми, прогресують «старі». Зазвичай до цього моменту хворий вже отримує якийсь час терапію препаратами леводопи. Відбувається звикання до звичайної дози, її доводиться підвищувати. Деякий час можливе сумісне застосування агоністів дофамінових рецепторів і леводопи, що дозволяє не збільшувати дозу останньої. Добову дозу леводопи дроблять на більш дрібні і часті прийоми, приймають пролонговані форми. Альтернативою цьому може бути застосування комплексного препарату Сталево.

Таким чином, у пізній стадії хвороби Паркінсона зберігати баланс між дозою препарату, виявляє лікувальний ефект і викликає побічні явища, стає досить важко. На тлі тривалого прийому леводопи у хворого з’являються «лікарські дискінезії», синдром «включення-виключення», феномен «виснаження кінця дози». Всі ці порушення дуже важко контролювати. Загострюються психічні порушення, з’являється ортостатична гіпотензія (різке зниження артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне), яка провокує непритомність і падіння. Галюцинації, депресія, маячні ідеї, розлади поведінки на цій стадії вимагають уже лікування у психіатра. Терапевтична корекція на пізніх стадіях хвороби утруднена тому, що, зменшуючи одні прояви, препарати незмінно провокують інші. І лікування в даній ситуації полягає в пошуку «золотої середини».

Немедикаментозні методи лікування

Правильне харчування покращує стан осіб, що страждають хворобою Паркінсона.

Ця група способів впливу застосовується незалежно від стадії захворювання.

Харчування при хворобі Паркінсона має наступні особливості. Рекомендується вживати продукти, багаті клітковиною (овочі, фрукти, зернові, варені бобові, чорний хліб, вівсяні пластівці). Це сприяє запобіганню запорів, до яких схильні хворі. Більшість продуктів краще вживати у вареному або запеченому вигляді. Потрібно зменшити вживання тваринних жирів, вживати достатню кількість рідини. В деяких випадках потрібно зменшити вміст білків в раціоні (при тривалому прийомі леводопи).

СМ. ТАКОЖ: Хвороба Паркінсона: симптоми і лікування

При хворобі Паркінсона сам процес вживання їжі представляє певні труднощі (тремтіння і ригідність ускладнюють потрапляння в рот, обхват гуртки або склянки і т. д.). Допомагають такі прості маніпуляції, як прикріплення тарілки до столу, питво з трубочки, використання ложки, ручка якої потовщена (наприклад, обмотати тканиною). Щоб полегшити ковтання, їжу потрібно ретельно пережовувати і запивати маленькими ковтками рідини. При ковтанні варто трохи нахилятися вперед, це полегшує проходження їжі по стравоходу. Прийом їжі повинен бути врегульований з прийомом ліків (деякі протипаркінсонічні препарати приймають тільки під час їжі, інші – натщесерце або в проміжку між прийомами їжі).

Лікувальна фізкультура має значний ефект, особливо на ранніх стадіях. Хворого навчають вправам на розслаблення м’язів (що дещо зменшує ригідність), вправи на збереження рівноваги, дихальним вправам, тренуванням мімічних м’язів і м’язів, що беруть участь у відтворенні мови і т. д. Сама по собі лікувальна фізкультура не в змозі сповільнити прогресування хвороби, але може відстрочити настання інвалідності, робить якийсь час рухові порушення не настільки помітними, не настільки ускладнюють побутову діяльність. У початкових стадіях хвороби Паркінсона фізичні навантаження можуть бути досить високими (танці, рухливі ігри з м’ячем, ходьба на лижах, аеробіка). У більш пізніх стадіях фізичні вправи повинні бути строго дозованими: ходьба, плавання, тренажери та ін. Слід відзначити і позитивне психологічне вплив регулярних занять фізкультурою.

Серед фізіотерапевтичних методів використовують транскраніальну магнітну стимуляцію, радонові, хвойні, сірководневі ванни. Показано масаж і акупунктура. Є дані про ефективність таких методів, як фототерапія (лікування світлом), депривація сну (переривання сну на певний проміжок).

Не остання роль серед немедикаментозних методів лікування належить психотерапії. Різні методики дозволяють хворому «прийняти» хвороба і навчитися радіти життю, допомагають не впасти в депресію. Психотерапія дозволяє уповільнити формування психічних розладів.

Соціальна реабілітація

Соціальна реабілітація спрямована на поліпшення якості життя хворого з дрожательным паралічем, на те, щоб хворий якомога більш тривалий час відчував себе повноцінним членом суспільства. Це величезний комплекс заходів, який включає «модифікацію способу життя в цілях безпеки та комфорту». Облаштування житла і побуту (поручні, стільці зі спинкою і підлокітниками, перила по кімнаті, досить висока ліжко, світильник біля неї, відсутність килимів, спеціальні пристосування для прийому їжі, електричні зубні щітки, стілець для купання, заміна гудзиків на речах на липучки та інше) сприяє кращій пристосованості до звичайного життя, зменшує необхідність сторонньої допомоги.

Хірургічне лікування

Ці методи звичайно застосовують, якщо є:

  • втрата ефекту від протипаркінсонічних засобів або їх погана переносимість;
  • поява неконтрольованих побічних симптомів від терапії;
  • дрожательная форма хвороби, спочатку погано піддається медикаментозній корекції.

Оперативному лікуванню підлягають хворі з тривалістю захворювання більше 5 років, з III стадією по Хен-Яру (і вище), при відсутності виражених розумових і мовленнєвих розладів, депресії.

Методи оперативного втручання:

  • стереотаксична деструкція вентролатерального ядра таламуса або субталамічного ядра: з допомогою спеціального апарату розраховується точне місце у головному мозку, яке підлягає руйнуванню. Через невеликий отвір у черепі вводять інструмент під рентгенологічним контролем, виробляють деструкцію (різними способами). Операція не вимагає загального наркозу;
  • глибока стимуляція мозку: в головний мозок імплантують електроди. Їх підключають до імпульсного генератора, який посилає електричні імпульси до певних структур мозку. Імпульси можна коригувати при необхідності. Це найбільш краща методика на сьогоднішній день, так як структури мозку зберігаються неушкодженими, і є можливість корекції лікування;
  • паллидотомия (стереотаксична операція по руйнуванню блідої кулі).

Серед експериментальних методів лікування слід зазначити внутримозговую трансплантацію дофаминсодержащих нейронів людини (ембріональна тканина) та генну терапію. Ці методи знаходяться в стадії вивчення.

Прогноз

На жаль, істина на сьогоднішній день така: хвороба Паркінсона невиліковна. Але вчені навчились усувати симптоми, уповільнювати прогрес, тривалий час покращувати професійну і соціальну діяльність. При відсутності медичної допомоги в середньому через 10 років при хворобі Паркінсона пацієнт виявляється прикутим до ліжка.

Особи, які отримують медикаментозне лікування, значно довше зберігають здатність до самообслуговування та пересування. Майже 90% таких хворих живуть більше 15 років з моменту встановлення діагнозу без потреби сторонньої допомоги, понад цього терміну вже потребують догляду. Зазвичай смерть настає від приєднання інтеркурентних захворювань (наприклад, пневмонії, ішемічну хворобу серця та ін).

Хвороба Паркінсона є досить важким неврологічним захворюванням, але дотримання всіх рекомендацій лікаря, а також багатосторонній підхід до лікування дозволяють хворому тривалий проміжок часу бути професійно і соціально затребуваним.

Освітня програма з неврології. Тема «Хвороба Паркінсона».

Хвороба Паркінсона

Відео до статті на YouTube