Гіпертонічна енцефалопатія

Одним з ускладнень гіпертонічної хвороби та симптоматичної артеріальної гіпертензії є гіпертонічна енцефалопатія. Згідно МКБ-10, вона називається гіпертензивної. Це ішемічне ураження головного мозку, що виникає із-за дефіциту кровопостачання за зміненим церебральним артеріях переважно дрібного калібру. При цьому з’являється поліморфний симптомокомплекс, прояви якого залежать від розміру і локалізації пошкоджень нервової тканини.

Зміни головного мозку при гіпертонії

Навіть одноразове підвищення артеріального тиску негативно позначається на стані нервової тканини, адже при цьому гостро настає зрив саморегуляції тонусу артеріол та венул. В патологічну реакцію втягуються дрібні судини у всіх тканинах, але найсильніше страждають так звані органи-мішені. До них відносять головний мозок, нирки і серце.

Під час помірного підвищення артеріального тиску активується захисний механізм звуження дрібних судин, попереджає їх розрив і стабілізуючий пульсовий тиск у різних ділянках артерій. При частій або постійної артеріальної гіпертензії м’язовий шар стінок артерій дрібного і середнього калібру поступово потовщується, гіпертрофується. Це призводить до звуження просвіту судин зі зниженням перфузії крові, внаслідок чого головний мозок та внутрішні органи починають відчувати хронічну гіпоксію (або ішемію) – постійний дефіцит кисню і поживних речовин. Розвивається гіпертензивний варіант хронічної ішемічної хвороби мозку, яку в нашій країні нерідко називають також дисциркуляторною енцефалопатією.

Поява ознак енцефалопатії – один з критеріїв другій стадії гіпертонічної хвороби. А на 3 стадії ураження тканини головного мозку виявляється практично у всіх пацієнтів, які страждають від неконтрольованої артеріальної гіпертонії. Особливо підступні так звана обезголовлена гіпертонія (з переважним підвищенням діастолічного тиску) і малосимптомные гіпертонічні кризи. Адже людина при цьому відчуває себе пристойно і тому зазвичай не одержує систематичної терапії. І накопичуються зміни в головному мозку поволі призводять до формування необоротного неврологічного дефіциту та інтелектуально-мнестическому зниження.

Швидке та виражене підвищення артеріального тиску, іноді викликає пошкодження внутрішньої оболонки (ендотелію дрібних судин і зрив компенсаторних механізмів. Надмірний спазм артеріол незабаром змінюється паралічем, відбувається виражене пасивне розтягування кров’ю стінок дрібних судин зі значним збільшенням проникності капілярів. Цей стан називається гострої гіпертонічної енцефалопатії.

При кризі в результаті швидко наростаючих судинних змін плазма і навіть формені елементи крові спрямовуються в навколишні тканини, що проявляється плазморрагией, диапедезным просочуванням та крововиливами різного розміру уздовж стінок судин. Розвивається фільтраційний набряк головного мозку з численними різнокаліберними вогнищами ішемічного розм’якшення нервової тканини. Змінюється і стан венул, що впливає на всмоктування цереброспінальної рідини призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску.

Як це може проявлятися

Головний мозок виконує безліч функцій. У ньому є ділянки, відповідальні за тонус і скорочення різних груп м’язів, органи чуття, рівновага, судиноруховий і дихальний центри. Розуміння і продукція мови (письмовій та усній), всі види пам’яті, емоції, контроль базових потреб, чергування циклів сон-неспання – все це теж наслідок роботи головного мозку. Тому наслідки пошкодження нервових клітин або їх гіпоксія при гіпертензивної енцефалопатії можуть бути різні. Симптоми і їх ступінь вираженості будуть залежати від того, які ділянки мозку залучені в патологічний процес і наскільки об’ємні виникають вогнища ішемії.

При гострої гіпертензивної енцефалопатії багато прояви носять оборотний характер, вони проходять у міру купірування набряку тканин і відновлення нормального кровотоку по капілярного руслу. Загибель нервових клітин спочатку може не позначатися на функціонуванні мозку, якщо ішемічні вогнища невеликі, нечисленні і не розташовуються в стратегічно важливих областях. Але по мірі наростання кількості загиблих нейронів будуть з’являтися симптоми, зберігаються і після купірування гіпертонічного кризу. На початкових стадіях хронічної енцефалопатії вони мізерні і виявляються лише при проведенні неврологом спеціальних тестів. В подальшому формується поліморфна клінічна картина, в яку будуть входити моторні, сенсорні і когнітивні розлади різного ступеня вираженості.

Гостра гіпертензивна енцефалопатія

Гостра енцефалопатія розвивається під час поточного гіпертонічного кризу, причому рівень артеріального тиску при цьому може бути різним. У гіпертоніків «зі стажем» зазвичай критичним стає підвищення систолічного тиску вище 180-190 мм рт. ст. А у осіб, схильних до гіпотонії, зрив церебральної судинної ауторегуляції може розвинутися вже при показниках 140/90 мм рт. ст.

Основні ознаки гострої гіпертонічної енцефалопатії:

  • сильна наростаючий головний біль, зазвичай давить і розпираючого характеру, спочатку локалізується в потиличній області і потім поширюється на всю голову;
  • нудота, іноді блювота практично без полегшення;
  • раптове погіршення зору через набряку диска зорового нерва і мелкоточечних крововиливів у сітківку ока;
  • виражене несистемне запаморочення;
  • погіршення стану при кашлі, напруженні, чханні, напрузі м’язів шиї;
  • епілептиформні судомні напади;
  • звуження свідомості, стан оглушення;
  • менінгізм (виявлення окремих менінгеальних знаків при відсутності запалення мозкових оболонок);
  • можливі минущі м’яко виражені периферичні парези і порушення поверхневої чутливості.

Найчастіше багато ці симптоми приписуються «звичайному» гіпертонічного кризу. Але насправді вони свідчать про залучення в патологічний процес головного мозку і нерівномірного розвитку набряку нервової тканини. При відсутності адекватної терапії стан ускладнюється появою ішемічних вогнищ, в яких відбувається зниження активності нейронів і навіть їх загибель. Гостра гіпертензивна енцефалопатія може стати передвісником починається інсульту.

Клініка хронічної гіпертензивної енцефалопатії

У перебігу хронічної енцефалопатії виділяють 3 стадії. На першій переважають суб’єктивні скарги на неуважність уваги, стомлюваність, легке погіршення короткочасної пам’яті, минуще запаморочення, часті головні болі різної інтенсивності і локалізації. При неврологічному огляді порушень чутливості, парезів і вестибулоатактического синдрому не виявляється. Можливі анізорефлексія, симптоми орального автоматизму, легкі зміни гнозиса, праксису та пам’яті при проведенні поглиблених спеціальних тестів.

Друга стадія гіпертензивної енцефалопатії – це період появи виразних неврологічних синдромів та локальної симптоматики. Скарги ускладнюються, але іноді зниження когнітивних функцій може призвести до недостатньої критичній оцінці свого стану. В цьому випадку людина з гіпертонією зазвичай відмовляється від рекомендованого лікування, що негативно позначається на перебігу гіпертонічної хвороби і призводить до швидкого прогресування енцефалопатії.

При огляді на 2 стадії гіпертензивної енцефалопатії невролог може виявити один або декілька синдромів: пірамідне, дисмнестический, амиостатический, дискоординаторный. При цьому клінічна картина як би мерехтить. Поряд з вогнищевими неврологічними розладами у людини можуть порушитись ініціативність і мотивація, здатність прогнозувати й організовувати власну діяльність, що суттєво знижує працездатність. Поразка лобових часток призводить до формування псевдобульбарного синдрому і іноді до растормаживанию поведінки. Часто відзначаються емоційна лабільність, підвищена вразливість, сльозливість, чутливість до критики.

Іноді супутні поведінкові та афективні розлади вже на цій стадії гіпертензивної енцефалопатії є приводом для звернення до психіатра, який може встановити діагноз органічного захворювання головного мозку (ОЗГМ) судинного генезу або інші нозологічні форми з ураженням нервової тканини.

На третій стадії всі наявні порушення поглиблюються, до них приєднуються інші неврологічні синдроми. Може розвинутися лакунарный інфаркт. При осередковому ураженні головного мозку іноді розвиваються повторювані епілептиформні припадки. Когнітивне зниження може досягати ступеня деменції. У літніх людей артеріальна гіпертонія може спровокувати розвиток паркинсонического синдрому. На цій стадії прояви гіпертензивної енцефалопатії є причиною непрацездатності людини, а в деяких випадках потребує і вирішення питання про його недієздатність.

Обстеження

Діагностика гіпертонічної енцефалопатії включає в себе кілька етапів:

  • верифікація гіпертонічної хвороби (або симптоматичної артеріальної гіпертензії) як найбільш ймовірну причину поразки головного мозку, уточнення типу перебігу цього захворювання та його причини;
  • огляд невролога для виявлення всіх наявних симптомів, у тому числі когнітивних розладів;
  • при необхідності консультація психіатра для виключення захворювань, які можуть призводити до появи подібних скарг;
  • загальноклінічне обстеження, особливо проведення загального і біохімічного аналізу крові, що дозволить виключити в якості причини церебральної симптоматики виражену анемію, цукровий діабет, токсичне ураження головного мозку при нирковій або печінковій недостатності;
  • виняток сифілітичного ураження центральної нервової системи;
  • виняток вираженого генералізованого атеросклерозу (за допомогою аналізу крові та УЗДГ шийних артерій);
  • візуалізація стану головного мозку за допомогою МРТ або КТ;
  • при наявності показань – проведення ЕЕГ для оцінки биоэлектической активності мозку.

У деяких випадках проводять спинномозкову пункцію для визначення тиску ліквору і подальшого аналізу отриманої рідини. МРТ (або КТ) головного мозку на 1 стадії гіпертонічної енцефалопатії звичайно не виявляє яких-небудь змін, лише іноді відзначається розширення просторів Вирхова. Але починаючи з 2 стадії перивентрикулярно і субкортикально визначаються ішемічні вогнища з порожнинами в центрі, звані лакунами. Причому найчастіше вони є «німими», тобто їх поява не супроводжувалося клінікою інсульту. Також виявляються дифузний лейкоареоз і наростаюча церебральна атрофія з розширенням шлуночків і субарахноїдальних просторів. Характерною особливістю гіпертензивної енцефалопатії є переважне ураження білої речовини і субкортикальных структур, що відрізняє це захворювання від атеросклеротичного ураження судин головного мозку.

При розвитку гострої гіпертензивної енцефалопатії необхідно виключати субарахноїдальний крововилив, геморагічний інсульт, гостру токсичну енцефалопатію та інші стани.

Принципи лікування

При виявленні ознак гіпертонічної енцефалопатії першочерговим завданням є підбір адекватної гіпотензивної терапії. При цьому призначаються препарати, які дозволяють контролювати базовий рівень артеріального тиску і м’яко поступово знижувати його до цільових цифр. Помилковою є думка, що у віці старше 65-70 років нормальним вважається тиск 150/90 мм рт ст. Такий рівень може бути звичним і комфортним для пацієнта, але при цьому він є причиною наростаючих незворотних змін у головному мозку.

Гіпотензивна терапія підбирається індивідуально. Перевага віддається препаратам тривалої дії, що дозволяє підтримувати стабільний рівень тиску протягом доби. Нерідко вимагається застосування комбінованих засобів, у яких містяться інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори та антагоністи кальцію в різних поєднаннях.

При гострої енцефалопатії обов’язково призначаються діуретичні засоби з протинабрякову дію, контролюється баланс електролітів у крові. А рівень артеріального тиску знижують поступово, щоб не допустити тотальної ішемії головного мозку.

Одночасно з гіпотензивної терапії при хронічної гіпертонічної енцефалопатії призначаються препарати для поліпшення циркуляції крові (дезагреганти та, при необхідності, тромболітики), метаболічні засоби, вітаміни. А при наростаючих когнітивних порушеннях додають ноотропи. Показані препарати, що впливають на стан судинної стінки і володіють нейропротективным дією.

Найчастіше призначають трентал (пентоксифілін), мексидол, церебролізин, препарати аспірину (бажано в захисній кишковорозчинній оболонці), клопідогрель, дипіридамол (курантил). При когнітивних порушеннях показано ноотропи та антидементные засоби різних груп, а при грубих поведінкових і афективних розладах (тривозі, депресії) за призначенням психіатра можуть бути використані седативні, антидепрессивные і нормотимические препарати.

Гипертоническая энцефалопатияГіпертонічна енцефалопатія потребує комплексного лікування, тому пацієнта з цим захворюванням зазвичай спостерігають лікарі різних спеціальностей. Грамотна терапія дозволяє знизити швидкість прогресування захворювання, а на ранніх етапах навіть домогтися зворотного розвитку наявних симптомів.