Гематома головного мозку

Гематома головного мозку – це обмежений ділянку скупчення крові в порожнині черепа. По відношенню до головного мозку і його оболонок розрізняють кілька видів гематом. У кожного виду є свої клінічні ознаки. Утворення гематом відбувається в результаті розривів кровоносних судин, що проходять всередині черепа. Гематома головного мозку є дуже небезпечним станом, що потребує негайного медичного втручання. Лікування може бути консервативним і оперативним. З цієї статті Ви зможете дізнатися про різновиди гематом і способи їх лікування.

Причини

Гематома головного мозку являє собою крововилив, який має чіткі межі. Крововилив відбувається в результаті розриву судини, причинами чого можуть бути:

  • травма черепа з пошкодженням судин;
  • аномалії будови судин (аневризми, артеріовенозні мальформації);
  • гіпертонічна хвороба;
  • порушення згортання крові (наприклад, гемофілія або лейкемія, прийом антикоагулянтів);
  • захворювання судин алергічної та інфекційно-алергічної природи (ревматизм, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт та інші);
  • злоякісні новоутворення.

Найбільш часто причинами виникнення гематом є травми, гіпертонічна хвороба та аномалії судин головного мозку. Особливо часто черепно-мозкова травма супроводжується виникненням гематоми у осіб, що зловживають алкоголем.

Симптоми гематоми головного мозку

Симптоми гематом головного мозку залежать від їх різновиди. За місцем виникнення виділяють наступні види гематом:

  • епідуральні: розташовуються між зовнішньою оболонкою мозку (твердої) і кістками черепа;
  • субдуральні: розташовуються під твердою мозковою оболонкою (між твердою і павутинної оболонками);
  • внутрішньомозкові: локалізуються безпосередньо в товщі мозкової тканини.

За часом виникнення гематоми бувають:

  • гострі: формуються і дають про себе знати приблизно в перші 3 доби з моменту початку утворення гематоми (до утворення капсули);
  • підгострі: клінічна симптоматика з’являється під час формування капсули гематоми. Це проміжок від 4 діб до 15 днів;
  • хронічні: ознаки з’являються гематоми через 15 днів і більше від дії причинного фактора.

За розміром гематоми (епі — і субдуральні) бувають:

  • малі: обсяг вилилась крові до 50 мл;
  • середні: від 51 мл до 100 мл;
  • великі: понад 100 мл.

Гематоми головного мозку можуть бути поодинокими і численними, одно — і двосторонніми, причому комбінації можуть бути найрізноманітнішими. Наприклад, лівостороння мала епідуральна гематома і правостороння середня субдуральна гематома в одного і того ж хворого в результаті черепно-мозкової травми.

Якщо гематома утворюється в результаті черепно-мозкової травми, то вона може розташовуватися не тільки в зоні удару, але і з протилежного боку – зоні противоудара.

Епі — і субдуральні гематоми мають безпосередній здавлення головного мозку, чим і визначаються симптоми. Внутрішньомозкові гематоми викликають просочування тканини мозку кров’ю, уражені ділянки втрачають свої функції, що теж проявляється клінічними ознаками.

Епідуральна гематома

Цей вид гематом утворюється в місці дії травмуючого фактора: удару по голові якимось предметом, падіння на тверду поверхню. Частіше локалізуються в скроневій і тім’яній областях (60-70%), значно рідше в потиличній і лобовій.

Оскільки епідуральна гематома утворюється між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа, область її поширення обмежується кістковими швами, до яких прикріплюється тверда мозкова оболонка. Це сагітальний, вінцевий, ламбдовідного шви. З-за таких анатомічних особливостей епідуральна гематома має форму двоопуклої лінзи з максимальною товщиною посередині. «Затікання» крові далі місць прикріплення твердої мозкової оболонки до кісток з однієї області в іншу просто неможливо, тобто, виникнувши в скроневій області з одного боку, епідуральна гематома не може поширитися на іншу скроневу область. З цієї ж причини епідуральні гематоми не утворюються на підставі мозку, так як там тверда мозкова оболонка щільно зрощена з кістками черепа.

Симптоми епідуральної гематоми залежать від обсягу і темпу розвитку крововиливу. При артеріальних пошкодженнях епідуральна гематома утворюється швидко, зазвичай великого розміру, що і стає причиною розвитку бурхливої симптоматики. Якщо ушкоджуються венозні судини, то темп кровотечі невеликий, гематома формується повільніше, тому клінічна картина не настільки яскрава і розвивається поступово.

Епідуральні гематоми бувають переважно гострими. Підгострі і хронічні дуже рідко зустрічаються, в основному у людей похилого віку з віковими атрофічними змінами мозку.

Найбільш характерними для всіх епідуральних гематом є наступні ознаки:

  • світлий проміжок: час від впливу травмуючого агента до появи симптомів. Зазвичай нанесення травми супроводжується втратою свідомості, яке потім повністю відновлюється, може турбувати помірна головний біль, легке запаморочення, нудота і слабкість. А потім починається прогресуюче погіршення стану, тобто світлий проміжок закінчується;
  • на боці гематоми розвивається розширення зіниці і опущення століття;
  • на протилежній стороні тіла з’являються ознаки пірамідної недостатності (підвищується сухожилкові рефлекси, з’являються патологічні симптоми за типом Бабінського, можливо розвиток м’язової слабкості).

Симптоми виникають через здавлення тканини мозку вилилась кров’ю. Тиск виявляється на безпосередньо прилеглі структури, а інші ділянки мозку піддаються зсуву. Виникає гіпертензійного-дислокаційної синдром, тобто підвищується внутрішньочерепний тиск з одночасним зміщенням деяких частин мозку. Це проявляється виникненням психомоторного збудження, яке змінюється пригніченням свідомості і поступовим розвитком коми. Поки хворий у свідомості, його турбує виражений головний біль, може бути неприборкана блювота. Поступово в результаті зміщення структур мозку підвищується артеріальний тиск, частішає дихання, сповільнюються серцеві скорочення (брадикардія), на боці ураження розширюється зіниця, на протилежній – з’являється пірамідна недостатність. Наростаюче здавлення стовбура мозку може призвести до виникнення різких порушень дихання і кровообігу, в результаті яких хворий може загинути.

Час від виникнення перших симптомів гематоми до коми з порушенням дихання та серцебиття може бути самим різним: від кількох годин до кількох днів. Це залежить від обсягу вилилась крові та місця локалізації.

Субдуральна гематома

Цей різновид є найбільш частою серед всіх клінічних форм гематом. На відміну від епідуральних гематом, субдуральні не обмежені у своєму поширенні і можуть розташовуватися над двома і трьома частками або над всією півкулею головного мозку. Зважаючи на такий своїй здатності «розтікатися», щоб чинити тиск на мозок, субдуральна гематома повинна мати більший обсяг порівняно з епідуральної. Зазвичай має серповидну форму. Часто формується дві гематоми: у місці дії травмуючого агента і з протилежного боку (в результаті протиударною хвилі).

Гострі субдуральні гематоми зазвичай формуються без світлого проміжку, або він може бути практично непомітним. Загальний стан хворого поступово погіршується. Наростає порушення свідомості, виникають вегетативні порушення дихальної і серцево-судинної системи, що свідчить про здавлення стовбура мозку. Спочатку у хворого з’являються загальномозкові симптоми у вигляді вираженої головного болю, нудоти і кількаразової блювоти. До них приєднуються симптоми ураження речовини мозку: різниця в розмірах зіниць, порушення чутливості, мовні розлади, пірамідна недостатність. Можливі судомні напади з-за роздратування кори головного мозку гематомою. По мірі наростання симптомів здавлення мозку підвищений артеріальний тиск і прискорене дихання, уповільнений пульс змінюються падінням артеріального тиску, неритмічним диханням, прискоренням серцебиття.

Підгострі субдуральні гематоми ведуть себе підступно. У момент розриву судини і вилиття крові відбувається втрата свідомості на кілька хвилин. Потім свідомість відновлюється (або спостерігається оглушення), і настає світлий проміжок, який може тривати до 14 днів. Протягом цього часу неврологічні симптоми можуть повністю бути відсутнім, хворі скаржаться на помірний головний біль, загальну слабкість і підвищену стомлюваність, можливе незначне підвищення артеріального тиску і дещо уповільнене серцебиття. Після закінчення деякого проміжку часу у хворого розвивається психомоторне збудження, з’являються судоми з втратою свідомості. Можлива поява симптомів порушення мови, м’язової слабкості в протилежних вогнища локалізації гематоми кінцівках. На боці гематоми розширюється зіниця і перестає реагувати на світло, з’являється нестримне блювання, підвищується артеріальний тиск, сповільнюється пульс. Глибина порушення свідомості наростає до коми. Якщо здавлення стовбура мозку досягає, то можуть виникнути несумісні з життям порушення дихання та серцевої діяльності, і хворий загине.

Хронічні субдуральні гематоми виникають через декілька тижнів або навіть місяців після травми. Найчастіше так буває у людей старше 50 років. Протягом всього світлого проміжку хворих періодично турбує головний біль, слабкість і втомлюваність. Хворі продовжують вести звичайний спосіб життя, ходять на роботу. А потім, на їх думку, ні з того ні з сього, виникають ознаки вогнищевого ураження головного мозку. Це можуть бути порушення сили в кінцівках, нерозбірливість або втрата мови, судомні напади, що нагадує картину інсульту. Хворі можуть навіть не акцентувати увагу на факті черепно-мозкової травми, отриманої кілька тижнів тому. Погіршення стану прогресує, виникає порушення свідомості, зміни серцевої діяльності і дихання. Діагноз виставляється на підставі даних анамнезу і додаткових методів дослідження (комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія).

Внутрішньомозкова гематома

Цей вид гематом означає накопичення крові в товщі мозкової тканини, тобто при просяканні кров’ю якоїсь ділянки мозку. Зазвичай близько 1/3 гематоми становить рідка частина і 2/3 – згустки крові. Частіше локалізуються в скроневої і лобової частки, трохи рідше в тім’яній. Мають округлу кулясту форму.

Травматичні гематоми розташовуються ближче до кори великих півкуль, а судинного генезу (при гіпертонії, атеросклерозі) – в глибині мозку.

Симптоми внутрішньомозкової гематоми зазвичай виникають практично відразу після крововиливу, оскільки нервова тканина відразу ж просочується кров’ю. Це грубі осередкові ознаки: втрата здатності відтворювати і розуміти мова, втрата сили в кінцівках (парез), перекіс обличчя, втрата чутливості в якійсь частині тіла, випадання полів зору, порушення критики до свого стану, раптовий психічний розлад, різке порушення координації. Симптоми визначаються місцем локалізації гематоми, випадає функція ураженої нервової тканини.

Характерною особливістю внутрішньомозкових гематом є те, що вони навіть при малих розмірах викликають стиснення мозкової тканини. Тому для них існує своя класифікація щодо розмірів (мала гематома – до 20 мл, середня – 20-50 мл, велика – більше 50 мл).

Крім вогнищевих симптомів розвиваються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і дислокації мозку (зміщення структур). Зміщення мозку вниз призводить до вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, здавлення довгастого мозку. Клінічно це проявляється ністагмом (мимовільні дрожательные руху очних яблук), двоїнням і косоокістю, а потім плаваючими рухами очних яблук, утрудненням ковтання, порушенням ритму дихання і серцевої діяльності.

Якщо кров проривається в шлуночки мозку, то стан різко погіршується. Підвищується температура тіла до фебрильних цифр (38-40°С), пригнічується свідомість до коми. Виникає горметония – періодичне судорожне скорочення м’язів. Крововилив у шлуночки мозку часто призводить до смерті хворого.

Діагностика

Діагностика гематом головного мозку грунтується на даних анамнезу захворювання, клінічних симптомах (особливу роль відіграє наявність світлого проміжку, після якого розвивається прогресуюче погіршення стану) і даних додаткових методів дослідження: ехоенцефалографії, комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Ехоенцефалографія (ехоенцефалоскопія) за допомогою ультразвуку дозволяє виявити зміщення серединних структур мозку за наявності будь різновиди гематом. КТ та МРТ дозволяють визначити вид гематоми, її локалізацію, обсяг. Ці дані стають основоположними для визначення тактики лікування.

Лікування гематоми головного мозку

Лікування гематом головного мозку може бути консервативним і оперативним.

Консервативному лікуванню підлягають гематоми малого розміру за умови відсутності стиснення мозкової тканини та відсутність прогресування розмірів гематоми, тобто коли немає ознак наростання внутрішньочерепного тиску і дислокації стовбура мозку. Такі хворі підлягають найсуворішому медичного спостереження. Спочатку застосовують лікарські препарати, що зупиняють кровотеча з ушкодженої судини (гемостатики), а дещо пізніше — сприяють розсмоктуванню гематоми. Показано сечогінні (Діакарб, Лазикс), що викликають зниження внутрішньочерепного тиску. При необхідності проводять профілактику тромбоемболії і корекцію артеріального тиску.

Гематома головного мозга При появі ознак погіршення стану, наростання внутрішньочерепного тиску, погіршення свідомості хворого тактика ведення переглядається у бік хірургічного втручання.

Хірургічне лікування показане хворим з середніми і великими гематомами, ознаками здавлення мозкової тканини. У більшості випадків нейрохірургічні операції проводяться в ургентному (наискорейшем, негайному) порядку, щоб встигнути врятувати життя хворому і вивести його з патологічного стану з мінімальними наслідками.

Види хірургічних втручань:

  • транскраніальне видалення (з допомогою трепанації черепа);
  • ендоскопічне видалення гематоми.

В ургентних умовах частіше проводиться трепанація черепа. Вона може бути кістково-пластичної (коли шматочок кістки залишають сполученим з м’якими тканинами і після закінчення операції укладають на місце) і резекционной (коли частина кістки черепа видаляється безповоротно; в цьому випадку залишається дефект, який може зажадати пластики надалі). Після розтину порожнини черепа видаляють гематому (відсмоктують), проводять ревізію рани, знаходять судину, що кровоточить і коагулюють його. Причому, видалення епідуральної гематоми цілісності твердої мозкової оболонки не порушують, що зменшує ризик післяопераційних інфекційних ускладнень. Після видалення згустків крові використовують перекис водню, гемостатичну губку, щоб напевно зупинити кровотечу. В рані залишають дренаж.

Ендоскопічне видалення гематоми проводиться через невелике фрезевое отвір в черепі. Для проведення таких операцій потрібне спеціальне оснащення. Такі операції відрізняються меншою травматичністю і більш швидким одужанням порівняно із звичайною трепанационной методикою. Однак їх проведення не завжди можливо, адже через невеликий отвір важко провести ревізію рани, видалити всі згустки і тим більше виявити джерело кровотечі. Тактика проведення оперативного лікування визначається у кожному випадку індивідуально.

Ефективність оперативного лікування багато в чому залежить від термінів проведення хірургічного втручання. Наявність тривалого здавлення тканини мозку та його дислокації значно погіршує прогноз, тому що в таких випадках видалення гематоми не призводить до повного розправленні тканини мозку, зазнала здавлення. Іноді в уражених областях розвиваються вторинні ішемічні зміни, які незворотні. Тому є пряма залежність між результатами лікування та термінами проведення операцій.

Іноді після оперативного лікування виникає рецидив гематоми і тоді доводиться проводити повторне оперативне втручання.

Після успішного проведення оперативного лікування хворому проводиться антибіотикотерапія, відновлююча медикаментозна терапія, спрямована на поліпшення метаболізму мозкової тканини, відновлення втрачених функцій. Зазвичай для цього достатньо 3-4-х тижнів. При грамотному і своєчасно проведеному лікуванні можливе повне відновлення всіх порушених функцій і одужання без наслідків. В іншому випадку людина може втратити працездатність і стати інвалідом.

Таким чином, гематома головного мозку – це досить важке неврологічне захворювання. Може проявитися різними симптомами відразу після свого виникнення, а може «затаїтися» та дати про себе знати тільки через кілька тижнів або навіть місяців. У більшості випадків гематома головного мозку вимагає оперативного лікування в ургентному порядку, що дозволяє врятувати життя хворого позбавити його від інвалідності.