Епілепсія у дорослих: діагностика та лікування

Епілепсія у дорослих – хронічна хвороба нервової системи, яка полягає в повторюваних специфічних нападах (эпиприпадках). Різновидів епіприпадків описано понад 40, всі вони супроводжуються патологічної електричної активності головного мозку. Для постановки достовірного діагнозу потрібні додаткові методи дослідження, іноді проводяться неодноразово (щоб «зловити» неправильні електричні розряди). Підбір ефективного протиепілептичного препарату для запобігання епіприпадків – завдання складне. Для цього потрібний комплексний облік всіх складових хвороби: клінічного виду (типу) припадку, частоти нападів, супутніх захворювань, професійних особливостей, віку хворого і багато чого іншого. Про діагностиці та лікуванні ми поговоримо в цій статті.

Діагностика

Бесіда з хворим і з’ясування історії захворювання — важливий етап діагностичного процесу.

При діагностиці епілепсії використовують класифікацію епілепсій і эписиндромов, розроблену ще в 1989 р Міжнародної протиепілептичної ліги. Поділ засновано на причини виникнення епіприпадків. З цієї точки зору всі види епілепсії і эписиндромы (як локальні, так і генералізовані) ділять на:

  • идиопатические – до цієї групи відносять всі эписиндромы із спадковою схильністю. У родичів хворого можна виявити подібні клінічні симптоми. При цьому повне клінічне обстеження, застосування додаткових методів дослідження не виявляють ознак первинного ураження мозку (тобто на початок хвороби в головному мозку не знаходять нічого такого, що могло б спровокувати эпиприпадок. Всупереч цьому эпиприпадки все ж з’являються);
  • симптоматичні – сюди відносять ті ситуації, коли поява епіприпадків обумовлена ушкодженням головного мозку або наявністю якогось захворювання в організмі в цілому. Наприклад, перенесені раніше важкі черепно-мозкові травми або нейроінфекції, порушення обміну речовин;
  • криптогенные – у цю групу відносять ті эписиндромы, які, ймовірно, є симптоматичними, але виявити їх причину з допомогою сучасних діагностичних методів не вдалося. Криптогенная епілепсія – діагноз, що спонукає до подальшого пошуку причини хвороби.

Чому ж причина так важлива? Тому що лікувальна тактика кардинальним чином залежить від неї. Якщо причина епілепсії відома, то, по можливості, її слід усунути. Іноді тільки ліквідація фактора, що викликав епісиндром, може зменшити частоту нападів або навіть звести їх нанівець. Коли причина залишається невідомою, при призначенні лікування спираються на тип епілептичного припадку (локальний або генералізований), що виник у даного хворого.

Для встановлення типу епіприпадків лікар повинен ретельно зібрати анамнез захворювання. Важливі навіть найдрібніші деталі. Передчував хворий припадок? Які відчуття він відчував під час і після нападу? Що, на думку хворого, спровокувало напад? Як часто трапляються подібні стани? І багато іншого слід дізнатися лікаря. Оскільки при більшій частині нападів хворий не може згадати свої відчуття, підмогою можуть стати відомості родичів, товаришів по службі, присутніх при розвитку эпиприступа.

Після з’ясування скарг і даних анамнезу захворювання проводиться неврологічний огляд. При цьому для епілепсії характерна цікава особливість: в більшості випадків на початку захворювання невропатолог не знаходить жодних грубих неврологічних змін. Це, як не дивно, служить маленьким доказом на користь діагнозу епілепсії.

Для точного встановлення характеру нападу, виключення інших захворювань, що нагадують эпиприступы (наприклад, непритомності, істеричних припадків), і вибору препарату для лікування хворому проводять додаткові методи дослідження.

Додаткові методи дослідження

Електроенцефалографія допомагає лікарю виявити специфічну эпилептическую активність мозку.

Найбільш інформативним і необхідним методом дослідження при епілепсії є електроенцефалографія (ЕЕГ). Це метод реєстрації електричної активності мозку, абсолютно нешкідливий і безболісний. Його застосовують для того, щоб відповісти на питання: чи є епілептична активність у головному мозку? Полягає метод в наступному: хворому на голову надягають своєрідну шапку-сітку (шолом), що містить електроди. Протягом мінімум 20 хвилин проводиться запис електричних імпульсів з поверхні шкіри голови. При цьому в процесі запису використовують різні проби: з відкриванням і закриванням очей, із зоровою, звуковий стимуляцією, пробу з глибоким і частим диханням. Проби допомагають спровокувати патологічну електричну активність мозку при наявності епілепсії. При недостатній інформативності звичайної методики проведення ЕЕГ її проводять після депривації сну (після позбавлення сну протягом доби), застосовують ЕЕГ у сні, відеомоніторинг ЕЕГ. Останні два види ЕЕГ проводяться в стаціонарі.

При епілепсії на електроенцефалограмі реєструється специфічна епілептична активність у певних зонах мозку у вигляді піків (шипи), гострих хвиль, комплексів пік-хвиля, полипиков. Для кожного типу припадків, і генералізованих парціальних, характерні свої специфічні зміни. Тобто ЕЕГ дозволяє уточнити тип эпиприступов, місце їх виникнення.

У 50% випадків у хворих з епілепсією реєструється нормальна электроэнцефалограмма. Відсутність патологічних змін після одноразового проведення ЕЕГ ще не свідчить про відсутність эписиндрома у хворого. Іноді эпиактивность вдається зареєструвати тільки під час запису ЕЕГ протягом доби (для цієї мети використовується відеомоніторинг ЕЕГ).

Слід знати, що виявлення епілептичних ознак на електроенцефалограмі при відсутності клінічних проявів епіприпадків не говорить про наявність у людини епілепсії. Діагноз епілепсії вимагає обов’язкових клінічних симптомів. Якщо їх немає – діагнозу теж бути не може.

СМ. ТАКОЖ: Що таке эпистатус?

Для того, щоб відрізнити эпиприпадки від інших станів, які супроводжуються порушенням свідомості, падіннями (непритомність, проблеми з кровопостачанням головного мозку, порушення ритму серцевої діяльності та ін), використовують ультразвукове транскраніальне доплерографическое дослідження (УЗДГ), ЕКГ-моніторинг. Ці методи також безболісні і не вимагають попередньої підготовки. УЗДГ дає інформацію про стан судин і кровотоку в каротидному та вертебро-базиллярном басейнах головного мозку. Проводиться і в умовах поліклініки та в стаціонарі. ЕКГ-моніторинг (холтерівське моніторування) являє собою запис ЕКГ протягом доби за допомогою спеціального невеликого датчика. Хворий при цьому веде звичайний спосіб життя з записом своїх дій на папері (наприклад, обідав в 14-00, з 14-30 до 15-00 йшов пішки у звичайному темпі тощо).

Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія головного мозку також використовуються в діагностиці переважно симптоматичних видів епілепсії. Вони дозволяють виявити пухлини, рубцево-спайкові процеси, ознаки гострих порушень мозкового кровообігу, тобто структурні порушення в головному мозку.

Хворому з підозрою на епілепсію необхідно провести ряд лабораторних аналізів: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, коагулограму, біохімічний аналіз крові (електроліти, білок, сечовина, креатинін, трансамінази, білірубін, глюкоза, амілаза, лужна фосфатаза). При підозрі на інфекційний процес проводять серологічні методи дослідження. Перелік необхідних аналізів уточнюється в кожному конкретному випадку.

Весь спектр обстежень зазвичай дозволяє відповісти на питання: чи є припадок епілептичним, якого він типу, має морфологічну причину? Всі ці відомості потрібні для визначення тактики лікування.

Як лікувати епілепсію у дорослих?

Починати лікування потрібно тільки в тому випадку, коли є впевненість, що напади є епілептичними (а не мають іншу природу – втрата свідомості, психічні захворювання та ін).

Медикаментозне лікування

Для початку необхідно вирішити питання про застосування взагалі протиепілептичних препаратів (антиконвульсантів).

Якщо у хворого був лише єдиний епілептичний припадок, то в деяких випадках протиепілептичні препарати не призначають. Це ситуації, коли напад був спровокований чим-небудь (наприклад, гострим порушенням мозкового кровообігу), коли є вагітність, коли напад виник після тривалого позбавлення сну. Діагностика істинної епілепсії дуже важлива, щоб антиконвульсанти не були призначені здоровій людині.

В обов’язковому порядку протиепілептичні препарати призначають, якщо захворювання почалося з эпистатуса, якщо це вже повторний доведений епілептичний припадок, якщо це випадок спадкової епілепсії.

Доцільно призначення антиконвульсантів у таких випадках (при наявності эпиприпадка):

  • при виявленні эпиактивности на ЕЕГ;
  • якщо у людини була родова травма;
  • якщо эпиприпадки носять важкий характер і їх повторне розвиток загрожує життю хворого;
  • психічні симптоми у хворого.

Який саме антиконвульсант буде призначений хворому, залежить від ряду чинників: від типу нападу (генералізований або парціальний), виду епілепсії (ідіопатична, симптоматична або криптогенная), віку та статі хворого, наявності супутніх захворювань, можливих побічних ефектів, матеріальних можливостей.

На сьогоднішній день існує велика кількість протиепілептичних препаратів. Для кожного з них експериментальним шляхом встановлено та чи інша ступінь результативності при різних типах припадків, терапевтично ефективна доза. Для і генералізованих парціальних припадків виділені препарати першої та другої лінії, тобто ті, з яких слід починати лікування в першу чергу і ті, які стоять в резерві. Вивчені випадки резистентності, тобто марності прийому будь-якого препарату при конкретному типі припадків. Лікар враховує це при підборі антиконвульсанта в індивідуальному порядку.

Після обліку всіх вищевикладених факторів лікар вибирає один з антиконвульсантів першої лінії. Його потрібно приймати хворому протягом трьох місяців після досягнення терапевтично ефективної дози (деякі препарати починають приймати з низької дози, поступово збільшуючи її до необхідної). Через три місяці оцінюють ситуацію: зменшилися напади (припинилися), як препарат переноситься? Якщо все добре, то цей препарат приймають тривало у відповідній дозі протягом 3-5 років.

Якщо напади продовжуються або виникли побічні ефекти, що значно погіршують якість життя, тоді вибір препарату переглядають. Призначають нові ліки, але попередній препарат поки не скасовують (так як різкий обрив терапії може спровокувати збільшення частоти нападів і навіть эпистатус). Коли доза нового препарату буде відповідати терапевтично ефективною, тоді перший можна поступово скасувати. Знову оцінюють ефект від препарату по закінченні трьох місяців постійного прийому.

Якщо знову результат не досягнутий, тоді підбирають комбінації з двох антиконвульсантів (враховуючи їх механізми дії і можливі побічні ефекти, а також їх взаємодію один з одним в організмі). Якщо два препарати разом не допомагають, тоді пробують комбінації з трьох. Одночасний прийом більш ніж трьох протиепілептичних препаратів вважається неефективним. На жаль, тільки таким «досвідченим» шляхом можна підібрати правильне лікування, яке дозволить звести напади на ні. Звичайно, такі пошуки можливі тільки при точно встановленому діагнозі епілепсії, так як майже всі антиконвульсанти не є абсолютно нешкідливими, а їх тривалий прийом неминуче має побічну дію на організм.

СМ. ТАКОЖ: Види епілепсії

До основних антиконвульсантам, що застосовуються в даний час, відносять:

  • Вальпроат (Депакин, Конвульсофін, Конвулекс, Энкорат), терапевтично ефективна доза становить 15-20 мг/кг/добу;
  • Карбамазепін (Фінлепсин, Тегретол), 10-20 мг/кг/добу;Эпилепсия у взрослых диагностика и лечение
  • Фенобарбітал (Бензонал, Гексамідин), 200-600 мг/добу;
  • Дифенін (Фенітоїн), 5 мг/кг/добу;
  • Ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан, Ламолеп), 1-4 мг/кг/добу;
  • Топірамат (Топамакс, Топсавер, Тореал), 200-400 мг/добу;
  • Клоназепам, 0,15 мг/кг/добу;
  • Фелбамат, 400-800 мг/добу;
  • Етосуксимід (Суксілеп, Петнидан), 15-20 мг/кг/добу;
  • Габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), 10-30 мг/кг/добу;
  • Прегабалин (Лірика), 10-15 мг/кг/добу.

Оскільки епілепсія є хронічним захворюванням, що вимагає тривалої безперервної терапії і постійного спостереження, то хворий повинен оглядатися лікарем мінімум один раз в три місяці. Обов’язково проведення ЕЕГ один раз в 6 місяців, консультації суміжних спеціалістів при необхідності, проведення лабораторних методів дослідження для контролю побічних дій з боку протиепілептичних препаратів.

Якщо на тлі трирічного прийому антиконвульсанта не спостерігалося жодного эпиприступа, за результатами ЕЕГ реєструється нормальна електрична активність головного мозку, то лікуючий лікар може розглянути питання про поступову відміну препарату (протягом 1,5-2 років). Якщо на тлі зниження дози або при відміні повертається эпиактивность, і знову виникають припадки, хворий повинен повернутися до прийому антиконвульсантів.

Дієта при епілепсії у дорослих

В першу чергу слід сказати, що хворим з епілепсією категорично протипоказаний алкоголь! В будь-якому вигляді! Будь-які, навіть слабоалкогольні напої можуть спровокувати эпиприпадок, призвести до эпистатусу. Відмова від алкоголю – обов’язкова умова для ефективного лікування.

Харчування хворих на епілепсію, повинно бути раціональним, відповідати основним вимогам правильного харчування для здорових людей.

Небажано вживати велику кількість бобових, пересоленную і гостру їжу, копченості, дуже жирне м’ясо, газовані напої. Рекомендується обмеження рідини.

Оскільки лікування епілепсії полягає в постійному прийомі антиконвульсантів, а деякі з них призводять до дефіциту певних речовин в організмі, то невеликі зміни в раціоні харчування іноді просто необхідні. При дефіциті фолієвої кислоти та вітаміну В12 потрібно вживати в їжу більше листових зелених овочів, цитрусові, гарбуз, моркву, телячу і яловичу печінку, морську рибу (оселедець, сардини) і морепродукти (мідії, устриці, краби). При деяких формах епілепсії корисні продукти, багаті вітаміном В6: молоко, яєчні жовтки, горіхи, паростки пшениці, яловича печінка, зелень. Бажано трохи обмежити прийом простих цукрів (здобна випічка, печиво, солодощі), а містять у великій кількості клітковину овочів і фруктів збільшити.

Є дані про деяку ефективності дієти з підвищеним вмістом жирів (до 70% енергетичних потреб організму) на фоні зниження загальної кількості вуглеводів.

Деякі антиконвульсанти мають побічний ефект у вигляді збільшення ваги (вальпроати). У такому випадку потрібно дотримуватися низькокалорійної дієти.

Оскільки багато протиепілептичні препарати, що мають токсичну дію на печінку, то хворим з епілепсією слід дотримуватися принципи лікувальної дієти №5 (дієта для хворих із захворюваннями печінки).

Хірургічне лікування

Коли лікування антиконвульсантами не приносить очікуваного ефекту, неможливо досягнення контролю над эпиприступами, або коли спочатку причиною нападів служить якусь освіту в мозку (наприклад, пухлина), то тоді приймається рішення про проведення хірургічного лікування.

Всі методи хірургічного втручання при епілепсії можна розділити на дві групи: методи резекції (видалення) та функціональні (коли проводяться хірургічні маніпуляції без видалення яких-небудь частин мозку). До першої групи відносять резекцію епілептичного вогнища, резекцію скроневої частки, гемисферэктомию (видалення півкулі головного мозку); до другої – коммисуротомию (розсічення нервових зв’язків між лівою і правою півкулями), стимуляцію блукаючого нерва, множинні субпиальные насічки (поверхневі розрізи кори головного мозку). З нових хірургічних методів, які проходять дослідження в даний час, слід згадати гамма-ніж та імплантація нейростимулятора, переважної эпиактивность в мозку. Питання хірургічного лікування багато в чому є спірними зважаючи на великий травматичності операцій. І не завжди їх проведення дає 100% результат. Саме тому зараз і розробляються такі малоінвазивні методи, як гамма-ніж і нейростимулятор.

Епілепсія – це небезпечна і важка хвороба, яка може стати причиною різкого обмеження життєдіяльності. Однак, своєчасно діагностована, вона може бути контрольована з допомогою постійного прийому лікарських засобів. Ефективне лікування дозволяє припинити розвиток эпиприступов, покращити якість життя, знизити обмеження в можливостях, повернути інтерес до навколишнього світу. Епілепсія – це ще не вирок! Це варто пам’ятати кожному, хто зіткнувся з таким діагнозом.

Телеканал «Росія 1», передача «Про найголовніше» про епілепсію.

Програма «Про головне» про епілепсію

Відео до статті на YouTube