Доброякісне позиційне запаморочення пароксизмальное

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення – це захворювання вестибулярного апарату, що характеризується раптовими нападами запаморочення. Чотири слова з назви несуть у собі основну сутність цієї проблеми: «доброякісний» означає відсутність наслідків і можливість самостійного лікування, «пароксизмальное» говорить про приступообразности хвороби, «позиційне» свідчить про залежності від положення тіла в просторі, а «запаморочення» – головний симптом. Однак за уявною простотою ховається багато тонкощів. Про все, що стосується доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення, про основні відомості і тонкощах цього захворювання ви зможете дізнатися, ознайомившись з даною статтею.

Взагалі запаморочення є досить неспецифичным симптомом. Навскидку можна назвати більш ніж 100 захворювань, які можуть проявляти себе запамороченням. Але доброякісному пароксизмальному позиційному запаморочення притаманні деякі клінічні особливості, завдяки яким правильний діагноз може бути встановлений вже при первинному огляді лікарем.

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППЗ) вважається досить розповсюдженим захворюванням. Країни Західної Європи видають наступну статистику: до 8% населення страждає цією недугою. Країни СНД, на жаль, не мають достовірних статистичних даних про цю проблему, але навряд чи вони суттєво відрізнялися від європейських. До 35% всіх випадків вестибулярного запаморочення може бути пов’язано саме з ДППЗ. Цифри вражають, чи не так?

Вперше ДППЗ було описано австрійським отоларингологом Робертом Барані в 1921 році у молодої жінки. І з тих пір симптоми ДППЗ стали виділяти в окреме захворювання.

Причини і механізм розвитку ДППЗ

Щоб зрозуміти, чому і як розвивається це захворювання, необхідно трохи заглибитися в будову вестибулярного апарату.

Основною частиною вестибулярного апарату є три напівкружних каналу і два мішечки. Напівкружні канали розташовуються майже під прямим кутом один до одного, що дозволяє фіксувати рухи людини у всіх площинах. Канали заповнені рідиною і мають розширення – ампулу. В ампулі розташована желеподібна субстанція купула, яка має тісний зв’язок з рецепторами. Руху купулы разом з потоком рідини всередині півколових каналів і створюють у людини відчуття положення в просторі. Верхній шар купулы може містити кристали бікарбонату кальцію – отоліти. У нормі протягом усього життя отоліти утворюються і потім руйнуються при природному старінні організму. Продукти руйнування утилізуються спеціальними клітинами. Така ситуація відповідає нормі.

При деяких умовах відпрацьовані і застарілі отоліти не руйнуються і у вигляді кристалів плавають в рідині півколових каналів. Поява додаткових предметів в півколових каналах, природно, не залишається непоміченим. Кристали дратують рецепторний апарат (в доповнення до нормальних стимулам), внаслідок чого і виникає відчуття запаморочення. Коли кристали осідають в якій-небудь зоні під дією сили тяжіння (зазвичай це зона мішечків), запаморочення зникає. Описані зміни і є основним механізмом виникнення ДППЗ.

При яких же умовах отоліти не руйнуються, а вирушають у «вільне плавання»? У половині випадків причина залишається нез’ясованою, інша половина виникає при:

  • черепно-мозковій травмі (внаслідок травматичного відриву отолітів);
  • вірусному запаленні вестибулярного апарату (вірусному лабиринтите);
  • хвороби Меньєра;
  • хірургічних маніпуляціях на внутрішньому вусі;
  • прийом ототоксичних антибіотиків гентамицинового ряду, інтоксикації алкоголем;
  • спазмі лабіринтової артерії, що здійснює кровопостачання вестибулярного апарату (наприклад, при мігрені).

Симптоми

ДППЗ притаманні специфічні клінічні особливості, які покладені в основу діагностики даного захворювання. Отже, ДППЗ характеризується:

  • раптовими нападами сильного запаморочення, які виникають тільки при зміні положення тіла, тобто в спокої запаморочення ніколи не з’являється. Найчастіше приступ провокує перехід з горизонтального положення у вертикальне після сну, повороти в ліжку уві сні. Провідна роль при цьому належить зміні положення голови, а не тулуба;
  • запаморочення може відчуватися, як переміщення власного тіла в просторі в будь-якій площині, як обертання предметів навколо, як відчуття провалювання або підіймання, гойдання на хвилях;
  • тривалість нападу запаморочення не перевищує 60 секунд;
  • іноді запаморочення може супроводжуватися нудотою, блювотою, уповільненням серцевого ритму, дифузної пітливістю;
  • нападу запаморочення супроводжує ністагм – мимовільні коливальні рухи очних яблук. Ністагм може бути горизонтальним або горизонтально-обертальним. Як тільки припиняється запаморочення, відразу ж зникає і ністагм;
  • напади запаморочення завжди однакові, ніколи не змінюють свою «клінічну забарвлення», не супроводжуються появою інших неврологічних симптомів;
  • напади більш виражені вранці і в першій половині дня. Найімовірніше, це пов’язано з розосередженням кристалів в рідині півколових каналів при постійних рухах головою. Кристали розбиваються на більш дрібні частинки в першу половину дня (рухова активність значно вища в період неспання, ніж у період сну), тому в другій половині симптоми практично не виникають. У період сну кристали знову «злипаються», приводячи до посилення симптоматики вранці;
  • при огляді і ретельному обстеженні ніколи не виявляється інших неврологічних проблем. Не буває ні шуму у вухах, ні порушення слуху, ні головного болю – ніяких додаткових скарг;
  • можливо спонтанне поліпшення стану і зникнення нападів запаморочення. Ймовірно, це пов’язано з самостійним розчиненням відірвалися кристалів бікарбонату кальцію.

ДППЗ – це доля людей старше 50 років. Можливо, до цього часу природні процеси резорбції кристалів бікарбонату кальцію сповільнюються, що і служить причиною частішого виникнення захворювання в цьому віці. Згідно зі статистичними даними, жіноча стать страждає ДППЗ в 2 рази частіше чоловічого.

Діагностика

Вже на етапі розпитування лікар може запідозрити причину запаморочення.

Клінічні особливості ДППЗ дозволяють впритул підійти до правильного діагнозу вже на етапі розпитування хворого. Уточнення часу виникнення запаморочення, провокуючих факторів, тривалості нападів, відсутність додаткових скарг – все це наводить на думки про ДППЗ. Однак необхідно отримати і більш достовірне підтвердження. З цією метою виконують спеціальні проби, найбільш поширеною і простою з яких є проба Дікса-Холлпайка. Пробу проводять наступним чином.

Хворого садять на кушетку. Потім повертають (не нахиляють!) голову в одну сторону (імовірно, в бік ураженого вуха) на 45°. Лікар як би фіксує голову в такому положенні і швидко укладає хворого на спину, зберігаючи кут повороту голови. При цьому тулуб хворого повинно розташовуватися таким чином, щоб голова трохи звисала за край кушетки (тобто голова повинна бути трохи закинута назад). Лікар спостерігає за очима пацієнта (в очікуванні ністагму) і одночасно запитує про відчуття запаморочення. По суті, проба є провокаційним тестом на типовий напад ДППЗ, оскільки викликає зміщення кристалів в півколових каналах. У разі наявності ДППЗ приблизно через 1-5 секунд від укладання хворого виникає ністагм і типове запаморочення. Потім хворого повертають в положення сидячи. Часто при поверненні в положення сидячи у хворого повторно виникає відчуття запаморочення і ністагм вже меншої інтенсивності і протилежної спрямованості. Таку пробу вважають позитивною і підтверджує діагноз ДППЗ. Якщо проба негативна, то проводять дослідження з поворотом голови в іншу сторону.

Для того щоб помітити ністагм під час проби, рекомендується використовувати спеціальні окуляри Френзеля (або Блессінга). Це окуляри з великим ступенем збільшення, що дозволяють виключити вплив довільній фіксації погляду хворим. З цією ж метою може бути використаний видеонистагмограф або інфрачервона реєстрація руху очей.

Слід мати на увазі, що при повторному проведенні проби Дікса-Холлпайка вираженість запаморочення і ністагму буде меншою, тобто симптоматика як би виснажується.

Лікування

Сучасні підходи до лікування ДППЗ є, в основному, немедикаментозними. Лише 20 років тому було по-іншому: основним способом лікування були лікарські препарати, що зменшують запаморочення. Коли механізм розвитку захворювання став відомим вченим, змінився і підхід до лікування. Перебувають у вільному плаванні кристали з допомогою медикаментів неможливо ні розчинити, ні знерухомити. Саме тому головна роль на сьогодні належить немедикаментозних способів. У чому ж вони полягають?

Це так звані позиційні маневри, тобто серії послідовних змін положення голови і тулуба, з допомогою яких намагаються загнати кристали у таку зону вестибулярного апарату, звідки вони вже не зможуть переміщатися (зона мішечків), а значить, не будуть провокувати запаморочення. У ході проведення таких маневрів можливо виникнення нападів ДППЗ. Частина маневрів може бути проведена самостійно, інші ж можна виконувати тільки під контролем лікаря.

Найбільш поширеними і ефективними в даний час вважаються такі позиційні маневри:

  • маневр Брандта-Дароффа. Він може проводитися без контролю медичного персоналу. Вранці, відразу після сну людині необхідно сісти на ліжку, звісивши ноги. Потім потрібно швидко прийняти горизонтальне положення на одному боці, злегка зігнувши ноги. Голову необхідно повернути на 45° вгору і лежати в такому положенні 30 секунд. Після – знову зайняти положення сидячи. Якщо виникає типовий напад ДППЗ, то в такому положенні треба дочекатися припинення запаморочення і тільки потім сідати. Аналогічні дії потім виконуються вже на іншому боці. Далі необхідно повторити 5 разів, тобто 5 разів на одному боці і 5 разів на іншому. Якщо в ході виконання маневру запаморочення не виникло, то наступного разу маневр виконується на наступний ранок. Якщо ж напад запаморочення все-таки трапилася, то тоді треба повторити маневр в денний і вечірній час;
  • маневр Семонта. Його проведення вимагає контролю медичного персоналу, оскільки можлива поява виражених вегетативних реакцій у вигляді нудоти, блювоти і минущих порушень серцевого ритму. Маневр проводиться наступним чином: хворий сідає на кушетку, звісивши ноги. Голову повертає на 45° в здорову сторону. Голова фіксується лікарем в такому положенні руками і хворий укладається на кушетку на бік на хвору сторону (голова, таким чином, виявляється поверненою трохи вгору). У такому положенні він повинен перебувати 1-2 хвилини. Потім, зберігаючи ту ж зафіксовану позицію голови, хворий швидко повертається у вихідне положення сидячи і відразу ж укладається на інший бік. Оскільки голова не змінювала своє становище, то при укладанні на інший бік особа виявляється повернений вниз. У такій позиції потрібно затриматися ще 1-2 хвилини. А потім хворий повертається у вихідне положення. Настільки різкі переміщення зазвичай викликають сильне запаморочення та вегетативні реакції у хворого, тому ставлення до цього методу у медиків двояке: одні знаходять його занадто агресивним і воліють замінювати його більш щадними маневрами, інші, погоджуючись з його тягарем для пацієнта, найбільш ефективним (особливо у важких випадках ДППЗ);
  • маневр Эпли. Цей маневр також бажано здійснювати під контролем лікаря. Пацієнт сідає на кушетку і повертає голову в хвору сторону під кутом 45°. Лікар фіксує голову руками в цьому положенні і укладає хворого на спину з одночасним запрокидыванием голови (як при пробі Дікса-Холлпайка). Вичікують 30-60 секунд, потім повертають голову на протилежну сторону до здорового вуха і потім повертають тулуб на бік. Голова виявляється поверненою вухом вниз. І знову вичікують 30-60 секунд. Після чого пацієнт може зайняти вихідне положення сидячи;
  • маневр Лемперта. Він схожий по техніці проведення на маневр Эпли. При цьому після повертання тулуба пацієнта на бік, а голови здоровим вухом вниз, продовжують обертання тулуба. Тобто далі хворий займає позицію лежачи на животі носом вниз, а потім – на хворому боці хворим вухом вниз. І в кінці маневру хворий знову сідає у вихідне положення. У результаті всіх цих рухів людина як би обертається навколо осі. Після маневру Лемперта необхідно обмежити нахили тулуба в процесі життєдіяльності і в першу добу спати з піднятим на 45°-60° узголів’ям.

Крім основних маневрів, існують ще різні їх модифікації. В цілому, при правильному проведенні позиційної гімнастики ефект настає вже через кілька сеансів, тобто необхідно всього кілька днів такої терапії, і ДППЗ відступить.

Медикаментозне лікування ДППЗ на сьогоднішній день полягає в застосуванні:

  • вестибулолітичних препаратів (Бетагістин, Вестибо, Бетасерк та інші);
  • антигістамінних засобів (Драміна, таблетки від захитування);
  • вазодилататорів (Цинаризин);
  • рослинних ноотропів (екстракт Гінкго білоба, Билобил, Танакан);
  • протиблювотних препаратів (Метоклопрамід, Церукал).

Всі ці препарати рекомендується використовувати у гострому періоді важких нападів ДППЗ (супроводжуються вираженим запамороченням з блювотою). Потім рекомендується вдатися до позиційних маневрів. Деякі лікарі навпаки говорять про невиправданість використання лікарських засобів при ДППЗ, мотивуючи це пригніченням власних механізмів компенсації вестибулярних порушень, а також зниженням ефекту від позиційних маневрів на тлі прийому медикаментів. Доказова медицина поки не дає достовірних даних про застосування лікарських засобів при ДППЗ.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружениеВ якості закріплює, так би мовити, терапії використовується комплекс вестибулярних вправ. Їх суть полягає у виконанні ряду рухів очима, головою і тулубом у тих позиціях, у яких виникає запаморочення. Це призводить до стабілізації вестибулярного апарату, до посилення його витривалості, поліпшення рівноваги. У довгостроковій перспективі це призводить до зменшення інтенсивності симптомів ДППЗ при рецидиві захворювання.

Іноді можливо мимовільне зникнення симптомів ДППЗ. Найімовірніше, ці випадки пов’язані з самостійним попаданням кристалів в «німу» вестибулярну зону в ході звичайних рухів головою або з їх розсмоктуванням.

В 0,5-2% випадків ДППЗ позиційна гімнастика не дає ефекту. У таких випадках можливе хірургічне усунення проблеми. Оперативне лікування може бути проведено різними способами:

  • виборча перерезка вестибулярних нервових волокон;
  • пломбування напівкружного каналу (тоді кристалам просто ніде «плавати»);
  • деструкція вестибулярного апарату з допомогою лазера або повне видалення його з ураженої сторони.

До хірургічних способів лікування також багато медики ставляться двояко. Адже все-таки це операції з необоротними наслідками. Відновити перерізані нервові волокна або весь вестибулярний апарат після деструкції і, тим більше, видалення просто неможливо.

Як бачите, ДППЗ – це непередбачуване захворювання внутрішнього вуха, напади якого зазвичай захоплюють людину зненацька. У зв’язку з раптовим і сильним запамороченням, що іноді супроводжується нудотою і блювотою, хворій людині стає страшно від можливих причин свого стану. Тому при появі подібних симптомів необхідно якнайшвидше звертатися до лікаря, щоб не пропустити інші небезпечні захворювання. Доктор розвіє всі сумніви щодо виникли симптомів і пояснить, як побороти недугу. ДППЗ — безпечне захворювання, якщо можна так сказати, адже воно не загрожує ніякими ускладненнями і вже тим більше не небезпечно для життя. Прогноз для одужання майже завжди сприятливий, і в більшості випадків потрібно лише виконання позиційних маневрів для зникнення всіх неприємних симптомів.

К. м. н. А. Л. Гусєва читає доповідь на тему «Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення: особливості діагностики та лікування»:

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППЗ): діагностика та лікування

Клініка професора Кинзерского, пізнавальне відео про доброякісному пароксизмальном позиційному запамороченні:

Доброякісне позиційне пароксизмальное запаморочення (ДППЗ)

Відео до статті на YouTube