Етіологія і патогенез кетоацидозу при цукровому діабеті

Під кетоацидозом розуміють важке ускладнення цукрового діабету, виникає внаслідок гострого недобору інсуліну. Характеризується розладом обміну вуглеводів, білків, жирів, водно-електролітним дисбалансом і порушенням кислотно-лужної рівноваги.

 

Відмінною рисою кетоацидозу є підвищення в крові та сечі рівня кетонових тіл (ацетону, ацетооцтової і бета-гидроксимасляной кислот). Патологія найбільш часто ускладнює перебіг діабету 1 типу, нерідко будучи початковим його проявом.
болит живот

Етіологія

Розлади метаболізму при кетоацидозі можуть виникати на тлі підвищення рівня контрінсулярних гормонів (катехоламінів, глюкагону, соматотропіну, кортизолу). Однак основна причина патології — абсолютна або відносна недостатність інсуліну, яку, як правило, провокують такі фактори:

1. Повна відсутність інсулінотерапії:

  • у разі якщо кетоацидоз при цукровому діабеті — перше його прояв;
  • внаслідок випадкового або навмисного відмови від ін’єкції інсуліну, при наявності перешкод для введення дози гормону (наприклад, при пошкодженої інсулінової помпи);
  • при лікуванні таблетками пацієнтів з інсулінзалежним діабетом.

2. Недостатнє введення інсуліну внаслідок:

  • призначення неадекватної дози інсуліну;
  • застосування препарату інсуліну зі зниженою активністю (при порушенні правил зберігання, з вичерпаним терміном придатності);
  • помилки при дозуванні або порушення в техніці введення гормону.

3. Зростання потреби в інсуліні, що можуть обумовлювати:

  • Інфекція (пневмонія, запалення сечостатевих органів і т. д.) — найбільш часта причина діабетичного кетоацидозу (40 % випадків).
  • Гострі стани (інфаркт міокарда, порушення кровообігу в мозку, анафілактичний шок), запалення підшлункової залози.
  • Ендокринні розлади з зростанням рівня контрінсулярних гормонів (синдром та хвороба Кушинга, гіперфункція щитовидної залози, феохромоцитома та інші).
  • Порушення дієти при діабеті, надмірний прийом їжі, зловживання алкоголем.
  • Оперативне втручання, травма, опіки, стрес.
  • Вагітність і період годування груддю.
  • Використання в лікуванні супутньої патології ряду препаратів (глюкокортикостероїдів, сечогінних).

Патогенез

Як зазначалося, патогенетичну ланцюжок кетоацидозу запускає недостатність інсуліну. Підвищення рівня цукру в крові, що виникає на цьому тлі, пояснюється зниженням метаболізму глюкози на периферії та посиленням її продукції шляхом глюконеогенезу і глікогенолізу. При перевищенні рівня глюкози більше 10 ммолей/л спостерігається глюкозурія, підвищується діурез. У результаті відбувається надмірна втрата рідини, відзначаються електролітні розлади (переважно зниження калію в крові або гіперкаліємія з недобором калію всередині клітини).

Гіперглікемії сприяють також контринсулярные гормони, що збільшують нечутливість тканин до інсуліну та активізуючі розпад білків і жирів. На тлі инсулинодефицита з вільних жирних кислот, які надходять в результаті жирового катаболізму в печінку, утворюються кетонові тіла. Зростання їх вмісту в організмі носить назву кетоз, в крові — кетонемія, в сечі — кетонурия.

Посилення процесів розпаду, зневоднення і кетогенезу в результаті призводить до важкого розладу метаболізму з ацидозом, а при відсутності лікування — до коми і смерті.

Клініка

Наростання симптомів у разі нерозпізнаного діабету може відбуватися поступово і розтягуватися на дні і навіть тижні. Якщо ж захворювання не діагностується вчасно і його ускладнює діабетичний кетоацидоз, спостерігається прогресивне погіршення стану пацієнта.

В клінічній картині можна виділити два періоди:

1. Прекоматозный, який характеризують такі симптоми:

  • сухість та гіперемія слизових оболонок ротової порожнини (псевдодиабетическая ангіна);
    запах ацетону з рота;
  • посилення спраги, поліурія (збільшення діурезу);
  • ознаки зневоднення (втрата маси тіла, зниження тургору шкіри);
  • втрата апетиту, нудота, блювота, болі в животі з наявністю симптомів подразнення очеревини (псевдоперитонита);
  • дратівливість, млявість, запаморочення, сонливість і поступальний порушення свідомості;
  • дихальні розлади (глибоке, прискорене дихання Куссмауля — «подих загнаного пса»).

женщина пьет воду

2. Кетодиабетическая кома:

  • повне пригнічення свідомості з відсутністю контакту з пацієнтом;
  • поверхневе дихання, аж до його зупинки (апное);
  • сухість і блідо-сіре забарвлення шкіри і слизових оболонок, акроціаноз і похолодання кінцівок;
  • зниження тургору очних яблук при натисканні, загострення рис обличчя;
  • симптоми гіповолемічного шоку (падіння артеріального і центрального венозного тиску, збільшення частоти скорочень серця);
  • зниження діурезу (олигоурия) або його відсутність (анурія);
  • гіпотонія м’язів, пригнічення фізіологічних рефлексів.

Діагностика

Діагноз виставляється на підставі специфічної клінічної картини і скарг, дані з життя пацієнта (цукровий діабет в анамнезі), даних лікарського огляду. Обов’язково виконання ряду лабораторних досліджень, в першу чергу — визначення рівня цукру в крові кетонових тіл у плазмі та сечі, аналізу кислотно-лужної рівноваги артеріальної крові.

Критерії лабораторної діагностики.

  Легка ступінь Середньотяжка Важка ступінь
Глікемія (ммолей/л) Більш 13.9 Більш 13.9 Більш 22.2
PH артеріальної крові 7.25–7.30 7.0–7.24 Менше 7.0
Кетонові тіла + ++ +++
Анионная різниця (ммолей/л) Більше 10 Більше 12 Більше 12
Порушення свідомості Пацієнт у свідомості Дезорієнтований Кома

Крім того, в загальному аналізі крові виявляють підвищення гематокриту і гемоглобіну, лейкоцитоз (зростання рівня лейкоцитів) і зсув формули вліво. Дослідження складу електролітів зазвичай визначає дисбаланс натрію і калію.

Електрокардіографічне дослідження реєструє у пацієнта тахікардію або порушення ритму серця на тлі електролітних розладів. УЗД органів черевної порожнини дозволяє виключити гостру хірургічну патологію і перитоніт.

Діабетичний кетоацидоз слід відрізняти від такого стану, спровокованого голодуванням, від лактат-ацидозу, отруєння сурогатами алкоголю (етиленгліколем, метиловим спиртом). Диференціальну діагностику кетоацідотіческой коми проводять з втратою свідомості іншої етіології (внаслідок інсульту, крововиливи, травми, уремії, отруєння, шоку і т. д.).

Пригнічення свідомості на тлі гіперглікемії важливо диференціювати з гіпоглікемічним станом, здатним ускладнитися комою. Особливістю останнього є гострий початок, збудливість і агресія, що супроводжується почуттям голоду. Шкірні покриви при цьому вологі, м’язи напружені, може виникнути тремор і судоми.

Лікувальні заходи

Діабетичний кетоацидоз є показанням до госпіталізації пацієнта у відділення реанімації з проведенням інтенсивної терапії та спостереження.

Лікування включає ряд важливих моментів:

1) Моніторинг:

  • оцінка рівня свідомості (проводиться в пунктах від 3 до 15 на підставі шкали ком Глазго за трьома параметрами — відкривання очей, реакція зіниць на світло і рухова активність);
  • контроль параметрів дихання у разі виражених дихальних розладів і пригнічення свідомості: менше 9 балів за ШКГ — інтубація трахеї і переведення на штучну вентиляцію легенів;
  • реєстрація тиску, пульсу;
  • щогодини вимірюється рівень цукру крові, газометрия; кожні дві–чотири години — вміст калію, кетонових тіл у плазмі крові; кожні вісім годин проводиться оцінка температури і маси тіла, дослідження сечі на кетони.

2) Загальні заходи:

  • катетеризація сечового міхура з метою контролю діурезу;
  • встановлення центрального венозного катетера для вимірювання рівня ЦВТ;
  • постановка зонда назогастрально (для попередження блювоти внаслідок атонії шлунка і спазму воротаря);
  • профілактика пролежнів і тромбоемболій (введення низькомолекулярного гепарину).

врач делает укол пациенту

3) Специфічне лікування:

  • Корекція водно-електролітних розладів.

    Гіпернатріємія у разі нелікованій кетоацідотіческой коми — наслідок значної втрати рідини. Насправді існує недобір натрію з причини його втрати через нирки. Тому у разі помірного зростання рівня натрію в крові (менше 155 ммолей/л) допускається поповнення дефіциту рідини за рахунок фізіологічного розчину. У перші вісім годин потреба у введенні розчинів у середньому становить близько п’яти-шести літрів.

    Внутрішньовенна інфузія проводиться під контролем центрального венозного тиску, діурезу і клінічної картини. У пацієнтів з серцево-судинними розладами та недостатністю серця занадто швидке введення рідини загрожує набряком легенів.

  • Лікування інсуліном.

    Слід застосовувати виключно короткі інсуліни (їх період напіврозпаду в крові становить близько п’яти хвилин). Існує безліч схем призначення препарату. Зазвичай лікування інсуліном починається з болюсного введення початкової дози, далі пацієнт переводиться на тривалу інфузію внутрішньовенно.

    Обов’язкова умова для початку лікування інсуліном — поповнення нестачі калію і корекція водного дисбалансу. У кожній конкретній ситуації дозування інсуліну може змінюватися, бути більше середньої або менше. Однак зниження глікемії не повинно бути дуже швидким (не більше 5.6 ммоля/л в годину), цільовий рівень глюкози в крові при цьому — вище 13.9 ммоля/л. При досягненні цього показника необхідно знизити дозу інсуліну і паралельно почати введення 5 % розчину глюкози.

  • Лікування ацидозу.

    Переважна ліполіз дію інсуліну зазвичай дозволяє впоратися з ацидозом. До тих пір, поки pH артеріальної крові не опуститься нижче 7.1, ацидоз не потребує специфічного лікування. Якщо ж рівень pH нижче, показано введення бікарбонату натрію у відповідній недобору вуглеводнів дозуванні.

  • Заповнення дефіциту електролітів.

    Введення хлориду калію починається при зниженні його в крові нижче верхньої межі норми. Слід пам’ятати, що дефіцит калію проявляється по мірі лікування інсуліном і ускладнюється з ростом pH. Протипоказанням до внутрішньовенного введення калію є анурія, гіперкаліємія.

  • Годування.

    При стабілізації стану пацієнта після виведення його з кетоацідотіческой коми показаний переклад на ентеральне харчування. Годування через рот починають з легкозасвоюваній їжі з попереднім введенням дози інсуліну підшкірно. Далі необхідно дотримання дієти.

Під час лікування загальний стан пацієнта можуть ускладнити такі явища:

  • гостре зниження рівня калію в крові, його пояснює спровокований введенням інсуліну перехід калію всередину клітини;
  • гіпернатріємія з подальшим набряком легенів і дихальними порушеннями або набряком мозку (до нього може призвести також занадто швидке зниження рівня глюкози в крові);
  • гіперглікемія внаслідок раннього припинення терапії інсуліном, зниження рівня цукру в результаті введення неадекватних доз гормону;
  • недостатність функції нирок;
  • тромбоемболії легенів, мозку, інших внутрішніх органів;
  • важкі розлади гемодинаміки, фатальні аритмії, зупинка серця.

Враховуючи високу частоту ускладнень і ймовірність летального результату, діабетичний кетоацидоз відноситься до загрожувати життю станів і вимагає ретельного підходу в діагностиці та лікуванні. Крім того, попередити його розвиток може своєчасність виявлення діабету, самоконтроль пацієнта, регулярний моніторинг рівня цукру в крові і адекватне введення інсуліну.