Вагітність і стеноз мітрального клапана

Під час вагітності серце транспортує більшу кількість крові, оскільки при такому стані у жінки об’єм циркулюючої крові збільшується на 30-50%. Це обумовлено необхідністю забезпечувати кров’ю збільшену матку, плаценту і постійно розвивається плід. При мітральному стенозі навантаження на серце вагітної відчувається організмом гостріше, тому що цей порок серця призводить до утрудненого надходженню крові з лівого передсердя в шлуночок.

Патогенез

Майже у половини жінок, що виношують плід і страждають мітральним стенозом, недостатність кровообігу прогресує. Ступінь її вираженості залежить від стадії пороку і тих змін, які він спричинив у міокарді (склерозування і дистрофія серцевого м’яза). При виражених ураженнях структур серця і розвитку миготливої аритмії спостерігається дилатація правого шлуночка, яка призводить до правошлуночкової недостатності. Цей стан супроводжується набряками, збільшенням розмірів печінки та асцитом.

Також зміни гемодинаміки, викликані мітральним стенозом, можуть призводити до розвитку серцевої астми та набряку легенів, які нерідко виникають при емоційних сплесках, які характерні для жінок в цей період їх життя, або під час горизонтального положення тіла. Надалі ці ускладнення можуть посилюватися кровохарканням. При вагітності цей симптом спостерігається частіше, т. к. судини стають більш проникним, а збільшена матка чинить більший тиск на діафрагму, легені і середостіння.

Симптоми

Вагітні з невираженим мітральним стенозом відзначають лише слабкість і швидку стомлюваність.

Вираженість симптомів при митральному стенозі залежить від стадії пороку, терміну вагітності та загального стану жінки. У перші місяці виношування плоду, при нерізкому вираженості звуження просвіту між лівим передсердям і шлуночком, вони можуть повністю бути відсутнім.

Спочатку у хворого з’являється задишка при психоемоційному або фізичному навантаженні. Цей симптом може провокуватися гарячковими станами, викликаними іншими захворюваннями. Згодом до задишки приєднується тахікардія, і з’являються епізоди задухи, які найчастіше реєструються в горизонтальному положенні, а в положенні стоячи або сидячи проходять.

При збільшенні стенозу і більш виражених порушеннях гемодинаміки у вагітної проявляються такі симптоми мітрального стенозу:

  • підвищена слабкість;
  • більш швидка стомлюваність;
  • набряк легенів;
  • кровохаркання.

При помірному порушенні кровообігу зовнішній вигляд хворої не змінюється, але при збільшенні стенозу у неї з’являються ознаки типового «мітрального особи» – бліда шкіра, ціанотичний відтінок на губах, кінчику носа і яскравий рум’янець з синюватим відтінком. Розвиток легеневої гіпертензії, яка більш виражена при фізичному навантаженні, проявляється «попелястим ціанозом» губ і шкірних покривів. А при більш тяжких стадіях мітрального стенозу в області серця спостерігається «серцевий горб» (випинання шкіри біля грудини).

Ризик ускладнення перебігу вагітності при митральному стенозі залежить від ступеня пороку. Він спостерігається навіть при початкових I-II стадіях звуження в області мітрального клапана.

Кардіологами виділяється чотири ступені ризику ускладнення виношування плоду при мітральному стенозі:

  • I – порок протікає без загострення ревматизму і не супроводжується ознаками серцевий недостатності;
  • II – порок супроводжується початковими ознаками серцевої недостатності (задишкою і тахікардією) і ревматизму;
  • III – порок стає декомпенсованим, супроводжується переважно правошлуночковою недостатністю, активною стадією ревматизму і нещодавно пустує легеневою гіпертензією і миготливою аритмією;
  • IV – декомпенсований порок, протікає з ознаками лівошлуночкової або тотальної серцевої недостатності, супроводжується ревматизм, кардиомегалией, миготливою аритмією, легеневою гіпертензією і тромбоэмолическими проявами.

При I-II ступеня ризику вагітність знаходиться під загрозою, але її збереження виправдано. Жінка повинна перебувати під постійним наглядом дільничного кардіолога і періодично проходити курс лікування в умовах кардіологічного стаціонару (або відділення). Породіллям, що входять до II групи ризику, показано накладення акушерських щипців для припинення потуг, що несуть загрозу функціонуванню серця. При III-IV ступені ризику вагітність протипоказана і становить загрозу для життя жінки.

Ускладнення вагітності при мітральному стенозі

У жінок з мітральним стенозом протікання вагітності може ускладнюватися:

  • гестозом;
  • загрозою переривання;
  • гіпохромною анемією;
  • фетоплацентарної недостатністю;
  • гіпохромною анемією.

Також виношування плоду може посилити перебіг мітрального стенозу, який може ускладнитися:

  • тромбоемболією;
  • правошлуночковою недостатністю;
  • легеневою гіпертензією;
  • набряком легенів;
  • легеневим кровотечею;
  • ревматичної лихоманкою.

Діагностика

Уточнити ступінь стенозу і порушень гемодинаміки дозволяє ехокардіографія.

Приводом для призначення детальних методів діагностики при підозрі на мітральний стеноз у вагітної можуть стати шуми в серці, виявлені під час аускультації при огляді у терапевта на ранніх термінах, наявність в анамнезі ревматизму і характерні скарги на порушення кровообігу.

Для виявлення мітрального стенозу при вагітності застосовуються такі безпечні і високоінформативні методики інструментального дослідження, як:

  • одновимірна ЕХО-КГ;
  • двомірна ЕХО-КГ;
  • допплероэхокардиография.

Лікування

Хірургічне втручання у вагітної проводиться, якщо користь від нього перевищує можливі ризики, пов’язані з операцією, та наявний дефект можна виправити.

При лікуванні мітрального стенозу можуть застосовуватися такі методики:

  • консервативна терапія призначається при реальних шанси збереження вагітності для усунення серцевої недостатності;
  • переривання вагітності – призначається для збереження життя жінки при неефективності консервативної терапії;
  • хірургічна корекція – призначається при можливості виправлення дефекту мітрального клапана.

Показання до штучного переривання вагітності

Рішення про необхідність проведення аборту повинна прийматися до 12 тижня вагітності. Його прийняття проводиться після детальної діагностики, яка дозволяє визначити всі фактори ризику для життя майбутньої матері. Саме на цих термінах проводиться перша госпіталізація жінки з мітральним стенозом. Показаннями до аборту можуть стати такі стани:

  • дихальна недостатність I-II ступеня;
  • серцева недостатність;
  • бактеріальний ендокардит;
  • міокардит;
  • легенева гіпертензія;
  • миготлива аритмія;
  • супутні вади серця, які не піддаються корекції;
  • виявлення ознак наслідків тромбоемболій.

Консервативна терапія

Вагітних з мітральним стенозом госпіталізують у відділення екстрагенітальної патології для проведення активної антиревматичної і кардіальної терапії. Перша госпіталізація проводиться до 12 тижнів вагітності, друга – в 26-30 тижнів, третя – перед пологами. Ускладнення мітрального стенозу також є причинами для позапланової госпіталізації.

При III-IV стадії стенозу їм показаний тривалий постільний режим, дотримання якого допомагає знизити навантаження на серце. Таким хворим слід дотримуватися спеціальну дієту №10 або №10А з дробовим прийомом їжі 5-7 разів на день. Необхідно обмежити прийом рідини до 800 мл на добу. Щоденне меню повинне включати в себе не більше 2,5 г кухонної солі.

Всім вагітним з мітральним стенозом показана оксигенотерапія (вдихання кисню через носовий катетер). Медикаментозна терапія може включати в себе різний перелік препаратів, оскільки вони підбираються індивідуально для кожної хворої залежно від ступеня вираженості симптомів.

  1. Для усунення тахікардії застосовуються бета-блокатори (Метопролол, Атенолол).
  2. При наявності набряків призначаються петльові або тіазидні діуретики (Фуросемід, Дихлортиазид).
  3. При появі суправентрикулярної тахікардії рекомендуються седативні і метаболічні засоби (Кокарбоксилаза, Аденозин). При неефективності цих засобів може призначатися Верапаміл.
  4. Для профілактики появи шлуночкової аритмії призначають Аміодарон.
  5. При тромбоемболічних порушень проводиться антикоагулянтна терапія Беременность и стеноз митрального клапана(Варфарин або нефракціонований гепарин). Вибір препаратів залежить від терміну вагітності.
  6. При загостренні ревматизму проводиться лікування антибіотиками пеніцилінового ряду.
  7. При виражених ознаках ревматичного запалення призначаються глюкокортикоїди (Триамцинолон, Преднізолон, Дексаметазон) і нестероїдні протизапальні засоби.

Хірургічне лікування

Показаннями до проведення хірургічної корекції наслідків цього пороку серця шляхом закритої мітральної комиссуротомии під час вагітності є такі стани:

  • набряк легенів (особливо у першій половині вагітності);
  • значна легенева гіпертензія з передумовами до появи набряку легені;
  • наростаючі ознаки задухи при III-IV стадії пороку;
  • кровохаркання;
  • епізоди пароксизмального порушення ритму або постійна миготлива аритмія;
  • неефективність консервативної терапії при III-IV стадії пороку.

Планова коміссуротомія може проводитися на 16-26 тижня виношування плоду. При необхідності виконання операції на більш пізніх термінах (37-39 тижня) операція виконується в поєднанні з кесаревим розтином. Також коміссуротомія може виконуватися в терміновому порядку, коли консервативна невідкладна терапія виявляється неефективною.

Закрита мітральна коміссуротомія протипоказана при:

  • кальцинировании клапанів;
  • наявність подклапанних зрощень;
  • повторному стенозі вже після проведеної операції;
  • обмеження рухливості стулок мітрального клапана;
  • віці старше 30 років.

При таких протипоказання виконується відкрита операція, яка дуже небезпечна для життя плода. Високі ризики ускладнень хірургічних втручань при закритій комиссуротомии. Операційні рани грудної клітини, плеври, структур серця, вентиляція легень під час операції, небезпека інфікування операційної рани після виконання втручання, прийом антикоагулянтів при різко виникає необхідність протезування мітрального клапана – всі ці можливі ускладнення хірургічних втручань нерідко призводять до необхідності переривання вагітності.

Виконання комиссуротомий сприяє усуненню або зниженню гіпоксії плода, тахікардій і застою крові в легенях. Такі показники спостерігаються у 90% прооперованих жінок, і результати операцій сприяють тому, що необхідність проведення абортів скорочується. Надалі пологи без накладання щипців для усунення потуг стають можливими тільки для тих породіль, у яких не спостерігаються ознаки порушень кровообігу, і операція була виконана в першій половині вагітності. Тим жінкам, у яких коміссуротомія була проведена менш ніж за три місяці до дати розродження або присутні ознаки мітральної недостатності, рекомендується обережне ведення пологової діяльності з накладанням щипців.

Ще одним хірургічним методом по усуненню мітральної недостатності є така малоінвазивна операція, як катетерна балонна мітральна вальвулопластика. Це втручання виконується під контролем рентгенографічного обладнання і пов’язане з маловивченими ризиками щодо впливу радіації на організм майбутньої дитини. Цей метод став широко використовуватися для хірургічного лікування вагітних з мітральним стенозом, т. к. він менш травматичний і більш безпечний.

Показання до катетерної балонної мітральної вальвулопластике залежать від стану хворої і стадії мітрального стенозу, а оптимальний термін для її виконання 14-26 тиждень вагітності. Після 32 тижня проведення такої операції небезпечно, оскільки необхідність вводити катетер в клубові артерії може викликати передчасні пологи або істотно збільшувати тонус матки.

Розродження при мітральному стенозі

Вагітні з цим пороком строком повинні госпіталізуватися в спеціалізовані відділення тих лікувальних закладів, на базі яких є відділення реанімації з черговими цілодобово анестезіологами і анестезистками. Їх визначення в стаціонар повинно виконуватися не менше ніж за 2 тижні до передбачуваної дати пологів.

Вибір способу розродження визначається індивідуально для кожної жінки, і він залежить від даних про мітральному стенозі і супутніх патологій. При вирішенні проведення пологів, вони повинні проводитися в спеціалізованих пологових залах, укомплектованих необхідною апаратурою і обладнанням.

Показами до проведення кесарського розтину можуть стати такі клінічні випадки:

  • ревматизм в стадії загострення;
  • присутність наслідків тромбоемболій;
  • неефективність корекції стенозу після операції;
  • повторна мітральна коміссуротомія після рестеноза;
  • кардиооперации в останні 8 тижнів;
  • травматична недостатність мітрального клапана;
  • акушерська або супутня патологія (неправильне розташування плода, вузький таз, цукровий діабет тощо).

Підготовка до кесаревого розтину при мітральному стенозі включає в себе терапію ревматизму, серцевої недостатності та призначення седативних засобів. В післяопераційному періоді пацієнтці призначають заходи щодо профілактики синдрому диссеминированнного внутрішньосудинного згортання, т. к. розвиток цього ускладнення часто зустрічається при мітральному стенозі.