Тромболітики: показання, протипоказання, препарати

Вперше тромболітичні препарати були застосовані у клінічній практиці С. Шеррі і Ст. Тиллетом ще в 1949 році. Вже в 1959 році були отримані дані про успішне застосування Стрептокінази для терапії хворих з інфарктом міокарда, але загальне визнання тромболітики отримали тільки в 1989 році.

На відміну від антикоагулянтів та антитромбоцитарних препаратів, застосування яких сприяє профілактиці утворення тромбів, тромболітичні засоби здатні розчиняти вже з’явився фібриновий тромб. Цей вплив сприяє відновленню нормального кровотоку в зоні ішемії ураженого органу і нормалізації його функціонування.

Ця стаття допоможе вам дізнатись про показання і протипоказання до призначення тромболітичної терапії і ознайомить вас з основними препаратами цієї групи. Пам’ятайте про те, що тромболітики повинні призначатися тільки лікарем, і їх прийом повинен супроводжуватися контролем лабораторних показників крові та стану судин.

Свідчення

Тромболітики можуть застосовуватися в різних сферах медицини. Основними показаннями до їх призначення стають захворювання, що супроводжуються утворенням фібринових тромбів. Тромбози можуть бути артеріальними, венозними або викликатися системними, парадоксальними або легеневими тромбоемболіями.

Основні показання до застосування тромболітиків:

  • інфаркт міокарда;
  • інсульт;
  • ТЕЛА;
  • периферичні і центральні тромбози артерій;
  • тромбози ниркових, печінкових та інших вен, крім вен ніг;
  • тромбоз імплантованого тристулкового клапана;
  • тромбоз центральної вени сітківки;
  • закупорка аорто-коронарних та інших допоміжних шунтів;
  • закупорка периферичної артерії.

Призначення цих препаратів при інфаркті міокарда показано в наступних випадках:

  • типовий ангиозный напад інфаркту міокарда, що триває не менше 30 хвилин і не піддається усуненню прийомом Нітрогліцерину, від початку якого пройшло не більше 11-12 годин;
  • розвинулася протягом 12 годин після початку нападу інфаркту міокарда блокада лівої ніжки пучка Гіса;
  • у пацієнтів з зубцем Q на ЕКГ спостерігається в перші 6 годин від початку ішемії міокарда;
  • у пацієнтів з інфарктом міокарда, який супроводжується підйомом сегмента ST на ЕКГ у двох і більше відведеннях, які є парними або розташовані поруч;
  • у пацієнтів з інфарктом міокарда, ускладнений кардіогенним шоком, у перші 6 годин від початку нападу.

Всі вищеописані показання до призначення тромболітиків можуть розглядатися тільки після виключення абсолютних протипоказань до їх застосування.

Оцінити ефективність тромболітичних засобів можливо за допомогою виконання аналізу крові, ЕКГ або ангіографії.

Протипоказання

Тромболітичну терапію не проводять при кровотечах або загрозу їх виникнення.

Основним небажаним побічним ефектом цих лікарських засобів є можливі кровотечі, які можуть як посилювати основне захворювання, так і позначатися на загальному стані пацієнта. У зв’язку з цим протипоказання до призначення тромболітиків можуть бути абсолютними і відносними.

Абсолютні протипоказання

  • Наявність внутрішньої кровотечі на момент призначення;
  • масивні кровотечі з органів сечостатевої або травної системи, якщо з дати їх виникнення пройшло менше 10-14 днів;
  • травми, які супроводжувалися пошкодженням внутрішніх органів, біопсії або масштабні операції, якщо з дати їх пройшло менше 10 днів;
  • хірургічні втручання на спинному або головному мозку, якщо з дати їх пройшло менше 2 місяців;
  • піддається корекції підйом артеріального тиску більш 200/120 мм рт. ст.;
  • підозра на перикардит;
  • ризик розшарування аневризми аорти;
  • перенесений раніше геморагічний інсульт;
  • залишкові явища після перенесеного інсульту;
  • геморагічний діатез;
  • підозра на гострий панкреатит;
  • тромбоцитопенія при показниках тромбоцитів менше 100 тис. в 1 см3;
  • алергічні реакції на тромболітик.

Відносні протипоказання

  • Захворювання, які можуть провокувати кровотечу;
  • інфекційний ендокардит;
  • гострий перикардит;
  • важкі патології нирок або печінки;
  • вагітність;
  • тяжка артеріальна гіпертензія до 180/110 мм рт. ст. і вище;
  • патології судин головного мозку;
  • діабетична геморагічна ретинопатія;
  • перенесені в минулому хірургічні втручання або травми, пов’язані з пошкодженням спинного або головного мозку;
  • кровотечі з органів травлення та сечостатевої системи;
  • тромбози глибоких вен ніг;
  • переломи кісток;
  • масштабні опіки;
  • проведена тромболітична терапія АПСАК або Стрептокіназою (особливо якщо ці препарати застосовувалися менше, ніж 4-9 місяців тому), якщо потрібно введення цих препаратів (інші тромболітики можуть застосовуватися).

Тромболітичні препарати

Тромболітики можуть забезпечувати розчинення (лізис) тромбу двома шляхами: доставляючи в організм активоване плазмін або активуючи плазміноген, який посилює утворення плазміну з плазміногену. Залежно від механізму дії їх поділяють на такі три групи:

  • I (прямі) – препарати плазмового походження, які мають пряме протеолітичну і специфічну дію на фібрин;
  • II (непрямі) – препарати-агенти, які активують утворення плазміну шляхом впливу на плазміноген (наприклад, Стрептокіназа);
  • III (об’єднані) – препарати, що поєднують властивості коштів з I і II групи.

Фібринолізин (Плазмін)

Фібринолізин складається з виділеного з плазми людини і активованого трипсином профібринолізину (плазміногену). Цей препарат прямої дії недостатньо ефективний, оскільки надає повільне вплив на артеріальні тромби. Незважаючи на це, він до цих пір застосовується в Росії і в Україні при неможливості застосування більш ефективних і сучасних тромболітичних засобів.

Стрептокіназа (Стрептаза)

Тромболитики показания противопоказания препаратыПри введення Стрептокінази у крові хворого утворюється комплекс Стрептокіназа-Плазміноген, який забезпечує утворення плазміну. Для створення цього непрямого тромболітика вченими було виділено пептид (неферментный білок), що міститься в бета-гемолітичному стрептококке групи, який є прямим активатором плазміногену. Аналогами цього препарату є: Кабікіназа, Целиаза, Авелізін та ін.

Цей тромболітик може викликати вироблення антитіл до Стрептокиназе. Це пояснюється тим фактом, що він проводиться з культури стрептокока, до якого у більшості людей виробляються антитіла. Така імунна реакція може тривати протягом декількох тижнів і припиняється лише через 6 місяців після введення препарату. Саме тому повторне призначення Стрептокінази не рекомендується через 4-9 місяців після застосування тромболітика або АПСАК і після спровокованих стрептококами захворювань. Для запобігання розвитку алергічних реакцій від введення цього тромболітика рекомендується перед його застосуванням використання антигістамінних засобів або кортикостероїдів.

Урокіназа

Урокіназа є ферментом, який виробляється з культур клітин нирок. Це речовина активує плазміноген і сприяє його перетворенню в плазмін.

На відміну від Стрептокінази, Урокіназа не сприяє виробленню антитіл і вкрай рідко викликає алергічні реакції. Аналогами цього тромболітика є: Урокидан, Аббокиназа та ін.

Проурокиназа

Тромболитики показания противопоказания препаратыПроурокиназа є активатором плазміногену і проводиться з ДНК-рекомбінувати клітин нирки людського ембріона. Випускається дві форми цього тромболітика:

  • негликолизированная рекомбінантна проурокиназа (саруплаза);
  • гликолизированная рекомбінантна проурокиназа.

Обидві форми проурокиназы однаково ефективні, але у гликолизированной спостерігається більш швидкий початок дії.

АПСАК

АПСАК ( або ацетильований плазміноген-стрептокиназный комплекс) — це поєднання комплексу Стрептокіназа-Плазміноген з ацетильной групою, яка забезпечує більш швидке вплив цього тромболітика на тромб. Аналогами АПСАК є: Эминаза, Антистреплаза.

Тканинний активатор плазміногену

Тканинний активатор плазміногену раніше виробляли з культури клітин меланоми людини і тканин матки людини. Зараз цей тромболітик виробляють з ДНК-рекомбінантних матеріалів.

Препарат являє собою сериновую протеазу, яка взаємодіє з плазмином, трипсином і фактором Ха і зв’язується з фібрином, забезпечуючи розчинення тромбу. Тканинний активатор плазміногену не викликає вироблення антитіл, алергічні реакції і не впливає на гемодинаміку. Згідно з даними досліджень, цей препарат має більш виражену тромболітичну дію, ніж Урокіназа і Стрептокіназа.

Стафилокиназа

Цей тромболітик секретується різними штамами золотистого стафілокока, але сучасна промисловість виробляє препарат шляхом ДНК-рекомбінантного методу. На відміну від Стрептокінази, Стафилокиназа надає більш виражену тромболітичну дію і має меншу алергенність. Є дані про те, що цей препарат ефективніше Тканинного активатора плазміногену, т. к. у досліджуваної групи пацієнтів з інфарктом міокарда, які приймають даний тромболітик, не відзначалося жодного летального результату.

Тромболітики є високоефективними препаратами для лікування багатьох патологій серцево-судинної системи, що супроводжуються тромбозами. Їх своєчасне і грамотне застосування здатне зберігати працездатність і життя пацієнтів. Доцільність призначення цих препаратів повинна ретельно оцінюватися з урахуванням показань і протипоказань.

Після завершення тромболітичної терапії можливі рецидиви тромбозів, оскільки ці препарати здатні розчиняти тромб, але не перешкоджають його повторного утворення. У зв’язку з цим після завершення прийому цих препаратів або паралельно з ними хворим призначають антикоагулянти та антиагреганти.