Трофічна виразка на нозі

Трофічні виразки на ногах – одна з проблем медицини протягом багатьох століть. В сучасних умовах її актуальність постійно збільшується. У світі нараховують до 2,5 млн людей, які страждають трофічними виразками нижніх кінцівок. Понад 70% з них викликані варикозною хворобою вен нижніх кінцівок. Інші основні захворювання, що супроводжуються розвитком трофічних виразок, цукровий діабет та облітеруючий атеросклероз. Малігнізація (перехід у злоякісну стадію) виразок відбувається в 3% випадків.

Захворювання, що викликають трофічні виразки

Цукровий діабет — одна з найчастіших причин утворення трофічних виразок.

Причини трофічних виразок різноманітні. Розглянемо основні з них.

  1. Хронічна венозна недостатність при варикозної хвороби вен або після тромбофлебіту.
  2. Хронічна артеріальна недостатність, що виникає при облітеруючому атеросклерозі.
  3. Цукровий діабет. Це захворювання викликає розвиток мікро — і макроангиопатий (ураження судин на різному рівні), а також нейропатію (порушення діяльності нервової системи). В результаті виникає синдром діабетичної стопи, що супроводжується трофічними виразками.
  4. Синдром Марторелла: формування артеріовенозних шунтів.
  5. Системні захворювання: васкуліти, колагенози, захворювання крові, порушення обміну речовин. Найбільш часті форми:
    • ливедо-васкуліт (поєднання тромбозу та запалення дрібних судин): буває при системному червоному вовчаку, системної склеродермії та антифосфоліпідному синдромі, кріоглобулінемії, криофибриногенемии, або зустрічається ідіопатична форма;
    • криоглобулинемический васкуліт, а саме його шкірно-некротизирующая форма.
  6. На тлі денервації при ураженні нервових стовбурів, у зонах посиленого тиску (пролежні).
  7. На поверхні післяопераційних або посттравматичних рубців.
  8. Прогресуюча эпифасциальная гангрена.
  9. Хронічна серцева недостатність, що супроводжується застійними явищами в великому колі кровообігу, тобто набряками.
  10. Гнійні захворювання шкіри ніг при недостатньому догляді за кінцівками, частіше у асоціальної контингенту.
  11. Інфекції, в тому числі специфічні: сифіліс, туберкульоз, лепра, тропічні захворювання, рикетсіоз, лейшманіоз, онхоцеркоз.
  12. Новоутворення шкіри (злоякісні пухлини).
  13. Синдром Лайєлла – тяжке токсичне ураження шкіри, спричинене прийомом лікарських препаратів.
  14. Ангиодисплазии.
  15. Променева хвороба.
  16. Опіки та відмороження.
  17. Артифициальные (наприклад, підтримувані самостійно з метою членоушкодження).

Механізм розвитку

Причини, здатні викликати розвиток трофічної виразки на нозі, різноманітні. Проте всі вони запускають загальні патогенетичні механізми, що призводять до утворення цього дефекту:

  1. На рівні тканини: ішемія, гіпоксія. Недолік кровопостачання тканини веде до кисневого голодування.
  2. На рівні мікроциркуляторного русла: мікротромбози, вихід фібрину за межі судин. Накопичення і склеювання формених елементів крові в просвіті капілярів (сладж-феномен) супроводжується экстравазацией білка. В результаті навколо капілярів утворюються «фібринові манжети», що погіршують обмін речовин між судинним руслом і тканинами. Стимулюється некроз епідермісу (поверхневого шару шкіри).
  3. На рівні клітин: у відповідь на патологічні процеси в мікроциркуляторному руслі активуються захисні клітини – лімфоцити. Вони викидають в навколишнє простір лізосомальні ферменти, здатні розчиняти клітинні елементи.
  4. На системному рівні: підвищується в’язкість крові.

Всі перераховані процеси викликають активацію в ураженій області процесів перекисного окислення ліпідів. Виникає велика кількість особливих речовин — цитокінів, спрямованих на руйнування тканин. Виникає первинний виразковий дефект на кінцівки.
Дефект верхнього шару шкіри – епідермісу – призводить до зниження її бар’єрної функції. Процес поширюється вглиб шкірного покриву, зачіпаючи всі його верстви. Відбувається некроз (відмирання) м’яких тканин, розвивається активне запалення.
Сформувалася виразка швидко контаминируется (заселяється) хвороботворними бактеріями, що погіршує перебіг хвороби і призводить до тяжких ускладнень, аж до сепсису (зараження крові). У найбільш важких випадках розвивається поліорганна недостатність, що супроводжується зниженою активністю всіх основних систем життєзабезпечення організму.

Класифікація

По-перше, трофічні виразки класифікують в залежності від захворювань, що їх викликали. У 90% випадків вони відносяться до хронічної венозної або артеріальної недостатності і синдрому діабетичної стопи.
За глибиною ураження виділяють виразкові дефекти:

  1. I ступінь: поверхнева ерозія, яка не виходить за межі дерми (основного шару шкіри).
  2. II ступінь: виразка доходить до підшкірно-жирової клітковини.
  3. III ступінь: дефект досягає фасції або більш глибоких структур (м’язів, сухожиль, кісток), а також проникає в порожнину суглоба.

Якщо площа виразки менше 5 квадратних см, її вважають малою, від 5 до 20 квадратних см – середній. Якщо площа дефекту більш 50 квадратних см, його називають гігантським.

Клінічна картина

При хронічної венозної недостатності виразки зустрічаються і у чоловіків, але частіше у жінок. Сприяють їх появі професійний спорт, підняття тягарів, пологи, перенесений тромбофлебіт. Улюблена локалізація – медіальна (внутрішня) поверхню нижньої третини гомілки. Помірна болючість, відзначаються виражені зміни навколишнього шкіри: набряк, ущільнення, синюшність. При ультразвуковому ангиосканировании (УЗАС) визначається венозний рефлюкс або патологія глибоких вен.

Трофічні виразки при хронічної артеріальної недостатності частіше виникають у чоловіків. Їм передує переміжна кульгавість і оніміння нижніх кінцівок. Розташовуються дефекти на передньо-бічної поверхні нижньої третини гомілки, в області стопи, тильної і бічної поверхонь пальців ніг. Характерна виражена болючість виразок, атрофія м’язів гомілки і відсутність оволосіння на ногах. При УЗАС визначається стеноз або оклюзія (звуження) магістральних артерій нижніх кінцівок.

Нейропатіческая форма синдрому діабетичної стопи частіше зустрічається у жінок, і пов’язана вона перш за все з порушенням нервової регуляції судин. Виразки з’являються в місцях опори стопи на площину в проекції головок плеснових кісток, на пальцях, рідко — на тильній стороні стопи. Виразки мають омозолелостей краю, вони безболісні, супроводжуються натоптишів і деформацією стопи. При УЗАС ознак уражень магістральних судин немає.

При нейроишемической формі синдрому діабетичної стопи, що супроводжується порушенням як нервової регуляції, так і кровопостачання, страждає тильна і бічна поверхні пальців і стопи. Болючість частіше незначна або відсутня. Патологічний процес може поширюватися під шкірою по ходу сухожиль стопи. При УЗАС визначається стеноз артерій нижньої третини гомілки.

Синдром Марторелла частіше зустрічається у жінок, які страждають важкою формою гіпертонічної хвороби з ураженням судин. Виразки з’являються на передній і бічній поверхні гомілки, на будь-якому її рівні, часто відразу на обох ногах. Незважаючи на те, що поверхневі дефекти, виділень з них немає, — вони дуже болючі. При УЗАС симптомів судинної недостатності немає. У діагностиці застосовують гістологічне дослідження.

Криоглобулинемический васкуліт частіше зустрічається у жінок, які страждають аутоімунними захворюваннями, гепатитом, артралгією. Він супроводжується появою дуже болючих виразок в області кісточок, тильній частині стопи, пальців рук і ніг, рідше – на тулубі. Характерний нестримний розпад тканин з швидким рецидивом після оперативного лікування. УЗАС не показує ознак артеріальної або венозної недостатності. Допомагає в діагностиці визначення кріоглобулинів.

Нейротрофічні виразки зустрічаються однаково часто у чоловіків і у жінок. Вони виникають при травмі спинного мозку або кінцівки з пошкодженням центральних нервових стовбурів. В зоні п’ят або проекцій головок плеснових кісток формуються безболісні кратерообразные глибокі дефекти без грануляцій. УЗАС патології судин не виявляє. Визначається неврологічне захворювання.

Після операцій або травм в зоні рубця іноді формуються «чисті» виразки без виділень, помірно болючі. Характер їх можна уточнити за допомогою гістологічного дослідження.

Фагеденические виразки виникають на місці локальної травми нижньої кінцівки, розташовуються циркулярно на гомілки. Вони дуже болючі, характеризуються смердючим запахом і швидким некрозом тканин (шкіри, клітковини), що нагадують риб’яче м’ясо. Допомагають в діагностиці наявність диспротеинемии і збільшена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

При декомпенсації хронічної серцевої недостатності, що супроводжується вираженими набряками ніг, з’являються застійні виразки. Вони розташовуються в середній і нижній третинах гомілки, трохи болючі. З таких дефектів відділяється студнеобразная слиз, явного некрозу немає, видно мляві грануляції. УЗАС не дає ознак ураження артерій або вен.

Піогенний виразки частіше зустрічаються у асоціальних громадян з гнійними захворюваннями шкіри. Розташовуватися вони можуть на будь-якій ділянці тіла, помірно болючі. Дно вкрите струпом (щільною кіркою), навколо є запальна реакція – набряк, почервоніння шкіри. УЗАС не підтверджує артеріальну або венозну недостатність.

Сифілітичні, лепрозные і туберкульозні виразки з’являються на шкірі гомілок, вони трохи болючі. При сифілісі дно виразки гладке, краї щільні. Туберкульозна виразка виглядає як виразка щільного вузла. Для лепри характерна місцева реакція на йодистий калій.
Малигнизированные виразки супроводжуються зміною виду вже існуючого дефекту. Розташовуються вони на передній поверхні гомілки, тильній стороні стопи, п’яті, помірно або значно болючі. Виразки виступають над поверхнею шкіри. Гістологічно це високодиференційований плоскоклітинний рак шкіри.

Тропічні виразки виникають після відвідування жарких країн, вони болючі, з’являються частіше на кінцівках. Для їх діагностики проводяться бактеріологічні, гістологічні дослідження, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Синдром Лайєлла характеризується появою різко хворобливих виразок на будь-якій ділянці тіла. Провокують його найчастіше алопуринол, сульфаніламіди, амінопеніциліни, барбітурати та нестероїдні протизапальні засоби. Для захворювання характерне велике поразка, утворення виразок і бульбашок. Підтверджується воно гістологічно.

Променеві виразки можуть виникнути в результаті дії шкідливих факторів на виробництві або при променевій терапії онкологічних захворювань. Вони трохи болючі, мають круглу форму, обривисті краї, дно з ділянками некрозу. Шкіра навколо склерозірована. Підтвердити діагноз допомагає гістологія.

Відмороження найчастіше зустрічаються на кистях і стопах. Виразки помірно болючі, множинні, на тлі ціанотичною (синюшного) шкіри. Для діагностики використовують гістологічне дослідження.

Видеожурнал «Говорить експерт», сюжет на тему «Як лікувати трофічні виразки на ногах»:

Як лікувати трофічні виразки на ногах

Телепередача «Будемо здорові» на тему «Трофічні виразки»:

Трофічні виразки

Відео до статті на YouTube