ТЕЛА: симптоми та невідкладна допомога, лікування при вагітності

Ризик розвитку ТЕЛА при вагітності зростає, тромбоемболія легеневої артерії спостерігається у одній з 750 жінок. Цей комплекс симптомів може загрожувати важкими ускладненнями і летальним результатом, який настає у 8-30% випадків. Показники материнської смертності при цьому синдромі багато в чому залежать від тактики діагностики, лікування і ведення гестації, пологів і післяпологового періоду.

Основною причиною ТЕЛА стає тромб-ембол, потрапляє з током крові в легеневу артерію, який у 80-90% випадків відторгається з басейну нижньої порожнистої вени, а в інших 10-20% – з порожнин серця або верхньої порожнистої вени. Спровокувати його утворення можуть травми, інфекції бактеріального характеру, гнійно-септичні ускладнення, патології серця і судин. У більшості випадків тромб утворюється внаслідок варикозної хвороби, аритмії, стан після операції на серці, трансплантації штучних клапанів серця та інших серцево-судинних патологій.

У нашій статті ми ознайомимо вас з основними факторами ризику та симптомів ТЕЛА, тактикою її лікування та невідкладної допомоги. Знання про причини цього небезпечного стану та своєчасне звернення до лікаря допоможуть вам уникнути ризику його розвитку та ускладнень.

Фактори ризику розвитку ТЕЛА при вагітності

Основними факторами ризику розвитку ТЕЛА при вагітності є:

  1. Хронічно протікає ДВЗ-синдром при ревматичних пороках серця, аритміях, артеріальної гіпертензії, оперованого серце, наявності імплантованих штучних клапанів серця, пізніх гестозах, гнійно-септичних захворюваннях, патології нирок, внутрішньоутробної загибелі плоду.
  2. Генетичні мутації і вроджені дефіцити в системі згортання крові.
  3. Антифосфоліпідний синдром.
  4. Інші фактори: куріння, вік старше 40 років, ожиріння, виконання ЕКО і гормональної стимуляції овуляції, захворювання серцево-судинної системи, A (II), B (III) і АВ (IV) групи крові, наявність епізодів ТЕЛА, флебітів або тромбозів в анамнезі, велика кількість вагітностей, системний червоний вовчак та інші ревматологічні захворювання, тривалий ліжковий режим, венозний застій, варикоз і ін.

Види ТЕЛА

При ТЕЛА, викликаної мігруючим з великого кола кровообігу тромбом, закупорюють просвіт однієї з гілок легеневої артерії. В залежності від масштабів ураження легеневих судин виділяють такі види ТЕЛА:

  • масивна – тромби закупорюють більше 50% легеневих артерій;
  • субмассивная – тромби закупорюють від 30 до 50% легеневих артерій;
  • немассивная – тромби закупорюють до 30% легеневих артерій.

Симптоми

Першими симптомами тромбоемболії у вагітної може бути утруднене дихання, занепокоєння і дискомфорт у грудній клітці.

Тяжкість симптомів залежить від виду ТЕЛА і місця локалізації тромбу-ембола. Клінічні ознаки можна розділити на загальні, больові, функціональні і застійні.

До загальних симптомів відносять:ТЭЛА симптомы и неотложная помощь лечение при беременности

  • запаморочення;
  • холодний піт;
  • блідість шкірних покривів;
  • поява неспокою;
  • відчуття страху смерті;
  • відчуття обмеженості в грудях;
  • прискорений пульс;
  • зниження артеріального тиску;
  • непритомність.

До больових симптомів відносять:

  • раптово з’являються загрудинні болі, що посилюються при кашлі або диханні;
  • відчуття холоду за грудиною;
  • болі в плечах або лопатках;
  • болі в серці.

До функціональних симптомів відносять:

  • кашель;
  • задишку;
  • поява крові в мокроті або слині;
  • ціаноз губ, носа, вух;
  • вислуховування шуму тертя плеври, хрипів і одностороннього відсутності дихального шуму.

До симптомів застою відносять:

  • прискорене дихання;
  • порушення вдиху і видиху;
  • відчуття пульсації в області лівого підребер’я;
  • набухання вен на шиї;
  • збільшення розмірів печінки;
  • вислуховування систолічного шуму в серці і акценту II тону в II міжребер’ї;
  • зміни в ЕКГ: клінічна картина «cor pulmonale».

Найчастішим першою ознакою розвитку ТЕЛА є раптово почалася задишка, супроводжує прискореним диханням. Болі в грудній клітці можуть носити різний характер і інтенсивність.

Розвиток ТЕЛА можливо на будь-якому терміні вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді. У важких випадках вона може закінчуватися кардиопульмонарным шоком:

  • різка блідість;
  • кашель;
  • занепокоєння;
  • страх смерті;
  • утруднення дихання;
  • болю в грудній клітці;
  • аритмії;
  • втрата свідомості або кома.

Невідкладна допомога та лікування ТЕЛА

При підозрі на розвиток ТЕЛА вагітної в терміновому порядку вводяться у вену 10 тис. ОД Гепарину і свіжозаморожена плазма (з розрахунку 15 мл/кг). Ці заходи запобігають подальше збільшення в обсягах эмболированного тромбу, утворення тромбів і одночасно попереджають розвиток кровотечі. ТЭЛА симптомы и неотложная помощь лечение при беременностиВведення Гепарину може бути протипоказано тільки за ризик посилення кровотечі під час продовжує кровотечі або наявності відкритої ранової поверхні.

Для надання серцево-легеневої реанімації почався кардиопульмонарного шоку проводяться такі заходи:

  1. Переклад на апарат штучної вентиляції легенів.
  2. Термінова катетеризація підключичної вени.
  3. При розвитку неефективного кровообігу виконується штучна вентиляція легень та непрямий масаж серця.
  4. Для ліквідації спазму артерій і бронхів вводяться: Простенон, Аспизоль, Індометацин, Фентаніл з Дроперидолом, Хлористий кальцій.
  5. При неефективності кровообігу вводять: Атропін і Адреналін. Після цього виконують масаж серця.
  6. Виконують введення Трасилола або Контрикал і Гідрокортизону в поєднанні з Преднізолоном.

Для розчинення тромбу застосовуються тромболітики:

  • Стрептокіназа;
  • Урокіназа;
  • Тканинний активатор плазміногену.

Після цього протягом 7-10 днів хворий антикоагулянтна терапія показана низькомолекулярними гепаринами. Відміна цих препаратів виконується тільки після повної стабілізації лабораторних показників згортання крові.
Антикоагулянтна терапія не проводиться у разі планування операції, перенесеного напередодні інсульту, наявності виразок у шлунково-кишковому тракті або травм.

ТЭЛА симптомы и неотложная помощь лечение при беременностиДля ліквідації під час шоку масивних тромбів в легенях може виконуватися тромбэктомия. Але ця операція пов’язана з високим ризиком летальності, т. к. проводиться при шоковому стані. У зв’язку з цим рекомендується заміняти це хірургічне втручання виконанням черезшкірної легеневої эмболэктомии. Основним показанням до таких операцій є тромбози великих гілок легеневої артерії, що супроводжуються недостатністю правого шлуночка і зниженням артеріального тиску. Протипоказано виконання тромбоэктомии при: важкої прогресуючої ТЕЛА, рецидивуючої ТЕЛА без підтверджених ангіографією ознак закупорки великих гілок, важких патологіях легень або серця.

При масивній ТЕЛА всім жінкам, у яких допускається подальше продовження вагітності, показано хірургічне втручання по імплантації кава-фільтра. Ця операція може бути протипоказана при септичній емболізації, обструктивному тромбозі тієї вени, в яку буде імплантуватися фільтр і сепсисі, супроводжується утворенням абсцесів в різних тканинах і органах. У таких випадках хворий необхідно виконання перев’язки нижньої порожнистої вени.

Ведення вагітності при ТЕЛА

Тактика ведення вагітності при ТЕЛА залежить від багатьох показників:

  • терміну вагітності;
  • тяжкості стану жінки;
  • даних про здоров’я плоду;
  • наявності інших супутніх захворювань.

Якщо ТЕЛА розвивається в I триместрі, то після усунення наслідків кардиопульмонарного шоку, усунення тромбозу та стабілізації стану хворої рекомендується переривання вагітності. Таке призначення пов’язане з високим ризиком повторного ТЕЛА у матері, необхідністю виконання опромінення плоду на ранніх термінах під час діагностики та необхідністю призначення хворий тривалого прийому противотромботических і антикоагулянтных препаратів, які можуть негативно позначатися на стані плода та перебігу вагітності.

Якщо ТЕЛА розвивається на II-III триместрі, то рішення приймається індивідуально в залежності від показників життєздатності плода та стану вагітної. Протягом всієї триваючої гестації жінка повинна забезпечуватися:

  • веденням берменности за участю акушер-гінекологів, кардіохірургів, судинних хірургів, анестезіологів-реаніматологів та гематологів:
  • безперервним прийомом антикоагулянтів;
  • контролем лабораторних показників згортання крові;
  • контролем ЕХО-КГ, ехографії вен і стану плода.

При ознаках наростання або розвитку важкої легеневої гіпертензії, погіршення показників функціонального стану плода або приєднання інших екстрагенітальних патологій, хворий рекомендується переривання вагітності.

Загальні засади призначення антикоагулянтної терапії при вагітності

ТЭЛА симптомы и неотложная помощь лечение при беременностиІдеальним рішенням для проведення антикоагулянтної терапії під час вагітності є призначення низькомолекулярних гепаринів Фрагмин, Клексан або Фраксипарин. Єдиним, але часом важкою мінусом призначення цих препаратів стає їх висока вартість.

При неможливості призначення низькомолекулярних гепаринів антикоагулянтна терапія призначається за такою схемою:

  • до 12 тижня вагітності застосовується Гепарин або низькомолекулярні гепарини;
  • протягом 13-36 тижня застосовується антикоагулянти непрямої дії (Варфарин);
  • з 34-36 тижні застосовуються Гепарин або низькомолекулярні гепарини.

Така тактика лікування дозволяє знизити ризик емболій або тромбозів і мінімізує можливі ризики розвитку вад і загибелі майбутньої дитини.

Основними заходами профілактики ТЕЛА стають наступні заходи:

  • попередження тромбофлебіту та флебітів;
  • скорочення тривалості ліжкового режиму;
  • еластична компресія нижніх кінцівок згідно з рекомендаціями флеболога.

ТЕЛА є небезпечним і важким ускладненням вагітності, яке може істотно позначатися на здоров’ї не тільки майбутньої матері, але і малюка. Цей синдром часто може ставати причиною материнської смертності і, при попаданні в групу ризику щодо його розвитку, жінка повинна постійно перебувати в спеціалізованому центрі під постійним лікарським контролем лікарів різних спеціалізацій. Такий підхід здатний звести до мінімуму ризик летального результату і появи тяжких ускладнень.