Скупчення рідини в черевній порожнині при серцевій недостатності

При зниженні скоротливості правого шлуночка порушується «перекачування» крові в легені і далі в лівий шлуночок серця. Розвивається правошлуночкова недостатність. Виникає підвищення гідростатичного тиску у венозних судинах, зокрема, в системі ворітної вени. Одним із симптомів цього процесу є скупчення рідини в черевній порожнині, або асцит.

Причини асциту при серцевій недостатності

Найбільш часто це патологічний стан виникає при наступних захворюваннях серця:

  • хронічне легеневе серце (група захворювань, яка має різні причини, в тому числі багато хвороби бронхів і легенів, що супроводжується підвищенням тиску в малому колі кровообігу);
  • вади серця: в першу чергу придбані, наприклад, стеноз тристулкового клапана, тяжкий мітральний стеноз; а також вроджені, наприклад, відкритий артеріальний проток, великий дефект міжпередсердної перегородки;
  • кардіосклероз, який розвинувся в результаті міокардиту, гострого інфаркту міокарда або вираженого атеросклерозу;
  • констриктивний перикардит;
  • тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Клінічні ознаки

У хворих з серцевою недостатністю скупчення рідини в черевній порожнині виявляється не відразу, звичайно в тих випадках, коли воно перевищує літр і більше.

При серцевій недостатності в порожнині очеревини може накопичуватися до декількох літрів рідини. Розпізнавання при зовнішньому огляді хворого піддається об’єм від одного літра. При невеликій кількості випоту в черевну порожнину якісь скарги чи зовнішні прояви відсутні.

Якщо обсяг рідини наростає, з’являються зовнішні ознаки асциту:

  • збільшення живота;
  • випинання пупка;
  • натяг і блиск шкіри черевної стінки;
  • відсутність рухів живота при диханні;
  • смуги розтягування (стрії) на шкірі;
  • розпластування живота в положенні лежачи на спині («жаб’ячий живіт»);
  • розширені вени, що просвічують через шкіру передньої черевної стінки.

При правошлуночковій недостатності значно раніше, ніж асцит, з’являються набряки. Накопичення випоту в черевній порожнині – ознака запущеного перебігу хвороби серця. Жовтяниця для цього виду асциту нехарактерна, селезінка не пальпується, розширені вени стравоходу слабо. Ці ознаки допомагають відрізнити серцеву недостатність від інших захворювань, що викликають асцит, наприклад, хвороб печінки.
Хворі скаржаться на задишку в спокої, що посилюється в положенні лежачи. Шкіра пацієнтів бліда з синюшним відтінком (ціаноз). При об’єктивному огляді можна виявити ознаки легеневої гіпертензії, застійних явищ в легенях (притуплення перкуторного звуку, вологі хрипи). Нерідко рідина накопичується в порожнині плеври і перикарда, викликаючи відповідні симптоми.

Діагностика

Метод ультразвукової діагностики дозволяє лікарю підтвердити наявність асциту і уточнити кількість вільної рідини в черевній порожнині.

Щоб визначити наявність вільної рідини, лікар може використовувати кілька простих прийомів:

  • Метод флуктуації: долоню лівої руки кладуть на одну сторону живота, пальцями другої руки наносять несильні, але різкі поштовхи з іншого боку. При цьому долонею відчуваються коливання, які передає рідина.
  • Метод перкусії: в положенні хворого лежачи на спині при перкусії посередині визначається тимпаніт («барабанний» звук), а в бічних відділах – тупий перкуторний звук, викликаний скупчення там рідини. При саджанні хворого визначається тимпаніт у верхній частині живота, а тупий звук зміщується вниз.

Щоб оцінити швидкість наростання асциту, потрібно щодня вимірювати з допомогою сантиметрової стрічки окружність живота на рівні пупка, зважувати хворого, фіксувати кількість випитої та виділеної їм за добу рідини.

Для з’ясування природи асциту насамперед потрібно провести загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням гострофазових показників, загального білка і білкових фракцій, білірубіну, виконати рентгенографію легень та електрокардіографію.

Наступний крок у діагностиці асциту – пункція черевної порожнини, тобто прокол стінки живота та аналіз випоту. Така процедура може застосовуватися і для виведення рідини в лікувальних цілях. Пункція допомагає діагностувати злоякісні захворювання, туберкульоз та інші причини асциту. Рідина при серцевій недостатності прозора, з відносною щільністю не більш 1015, концентрація білка не перевищує 2,5%. Клітинний склад представлений в основному ендотелієм – слущенными клітинами очеревини.

При асциті, викликаному серцевою недостатністю, обов’язково ультразвукове дослідження серця. Воно допомагає встановити причину захворювання, визначити тяжкість процесу, ступінь зниження скоротливої функції серця, виявити легеневу гіпертензію. Всі ці показники визначають тактику лікування хворого з асцитом. Одночасно лікар ультразвукової діагностики може знайти ознаки скупчення рідини між листками перикарда (гідроперикард) і в плевральній порожнині (гідроторакс).

Проводиться ультразвукове дослідження органів черевної порожнини для оцінки стану печінки і визначення кількості асцитичної рідини.

Лікування

Хворий з асцитом повинен дотримуватися постільного режиму і безсольову дієту.

Проводиться терапія захворювання, що викликало серцеву недостатність і асцит.

Для зменшення обсягу асцитичної випоту призначають антагоністи альдостерону, при їх неефективності – інші діуретики, що коригують порушення водно-сольового обміну, стежать за концентрацією білка в крові.

При неефективності ліків в умовах стаціонару хворому проводять парацентез – евакуацію асцитичної рідини через прокол. Він робиться в нижній частині живота посередині між лобковою кісткою і пупком. Рідину випускають через спеціальний катетер дуже повільно, щоб не допустити гострої судинної недостатності і непритомності. За одну процедуру евакуюють до 6 літрів рідини. Стан пацієнта зазвичай поліпшується, але потім рідина накопичується знову. Повторні пункції можуть призвести до ускладнень, наприклад, до запалення очеревини.