Посттромбофлебітичний синдром: причини, симптоми і лікування

Посттромбофлебітичний синдром (ПТФС) – це хронічна і важко виліковна венозна патологія, яка викликається тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок. Ця складно протікає форма хронічної венозної недостатності проявляється вираженими набряками, трофічними порушеннями шкірного покриву і вторинним варикозним розширенням вен. За даними статистики, ПТФС спостерігається у 1-5% населення планети, вперше проявляється через 5-6 років після першого епізоду глибокого тромбозу вен нижніх кінцівок і спостерігається у 28% пацієнтів з венозними захворюваннями.

Причини

Основною причиною розвитку ПТФС є тромб, який утворюється в глибоких венах. У більшості випадків тромбоз будь вен закінчується частковим або повним лизисом тромбу, але у важких випадках посудину повністю облітерується і настає повна венозна непрохідність.

Починаючи з 2-3 тижня утворення тромбу відбувається процес його розсмоктування. В результаті його лізису і запального процесу в посудині на венозній стінці з’являється сполучна тканина. Надалі відень втрачає клапанний апарат і стає схожа на склерозированную трубку. Навколо такого деформованого судини формується паравазальный фіброз, який здавлює відня і призводить до підвищення внутривенозного тиску, рефлюксу крові з глибоких вен у поверхневі і важких порушень венозного кровообігу в нижніх кінцівках.

Ці необоротні зміни в 90 % випадків надають своє негативний вплив на лімфатичну систему і вже через 3-6 років приводять до посттромбофлебитическому синдрому. У хворого з’являються виражені набряки, венозна екзема, склерозування шкіри і підшкірно-жирової клітковини. У разі ускладнень на уражених тканинах утворюються трофічні виразки.

Клінічні форми посттромбофлебітичного синдрому

В залежності від наявності і вираженості тих чи інших симптомів, посттромбофлебітичний синдром може проходити в наступних формах:

  • варикозна;
  • набряково-больова;
  • виразкова;
  • змішана.

Протягом посттромбофлебического синдрому спостерігається дві стадії:

  • I – оклюзія глибоких вен;
  • II – реканалізація і відновлення кровотоку по глибоких венах.

За ступенем порушень гемодинаміки виділяють такі стадії:

  • субкомпенсація;
  • декомпенсація.

Основні симптоми

Хворий, помітивши у себе які-небудь з перерахованих симптомів, повинен негайно звернутися до лікаря для проведення всебічного обстеження, уточнення діагнозу і призначення курсу лікування:

  1. Утворення на поверхні шкіри ніг горбків на окремих ділянках вен, сіточок і судинних зірочок.
  2. Тривалі і виражені набряки.
  3. Відчуття швидкої втоми і важкості в ногах.
  4. Епізоди судом.
  5. Зниження чутливості в нижніх кінцівках.
  6. Відчуття оніміння та «ватяних» ніг, посилюються при ходьбі або тривалому перебуванні в положенні стоячи.

Клінічна картина

У більшості випадків набряковий синдром при ПТФС нагадує своїм плином набряки, які спостерігаються при варикозної хвороби. Він може розвиватися внаслідок порушення відтоку рідини з м’яких тканин, порушення циркуляції лімфи або із-за напруги м’язів і збільшення їх в розмірі. Близько 12% пацієнтів з тромбозом глибоких вен спостерігають цей симптом вже через рік після початку захворювання, а після закінчення періоду в шість років ця цифра досягає 40-50%.

Хворий починає помічати, що шкіра в області гомілки стають припухлой до кінця дня. При цьому велика набряклість спостерігається на лівій нозі. Далі набряк може поширюватися на область гомілки або стегна. Пацієнти часто відзначають, що не можуть застебнути блискавку на чоботі і взуття починає здавлювати ногу (особливо ввечері), а після натискання пальцем на область припухлості на шкірі залишається ямка, яка тривалий час не розправляється. При носінні шкарпеток чи гольфів з щільною гумкою на нозі залишаються сліди.

Вранці, як правило, набряк зменшується, але повністю не зникає. Хворий постійно відчуває важкість, скутість і втому в ногах, а при спробі «потягнути» ногу з’являється ниючий і тупий біль розпираючого характеру, що підсилюється при тривалому знаходженні в одній позі. При піднятому положенні нижньої кінцівки біль стихає.

Іноді поява болю супроводжується спазмом. Особливо часто це спостерігається при тривалій ходьбі, у нічний час або при тривалому знаходженні в незручній позі. У деяких випадках хворий не спостерігає болю і відчуває її тільки при промацуванні ноги.

У 60-70% хворих з прогресуючим посттромбофлебітичний синдром спостерігається повторне розвиток варикозної хвороби. У більшості випадків розширюються бічні глибокі вени головних венозних стовбурів стопи та гомілки, а розширення структури стовбурів великої і малої підшкірної вени спостерігається набагато рідше. За даними статистики, у 10% хворих з посттромбофлебітичний синдром спостерігаються трофічні виразки, які частіше локалізуються на внутрішній стороні гомілок або на гомілці. Їх появі передують помітні трофічні порушення шкірного покриву:

  • шкіра темніє і гиперпигментируется;
  • з’являються ущільнення;
  • у глибоких шарах підшкірно-жирової клітковини і на поверхні шкіри спостерігаються ознаки запалення;
  • перед появою виразки визначаються білясті ділянки атрофованих тканин;
  • трофічні виразки часто вдруге інфікуються і протікають довгостроково.

Діагностика

Для діагностики посттромбофлебітичного синдрому, поряд з проведенням огляду хворого і ряду функціональних проб (Дельбе-Пертеса, Пратта і ін), застосовується методика ультразвукового ангиосканирования з кольоровим картуванням кровотоку. Саме цей метод дослідження дозволяє лікарю з високою точністю визначати уражені вени, виявляти наявність тромбів і непрохідність судин. Також фахівець може визначити працездатність клапанів, швидкість кровотоку у венах, наявність патологічного кровотоку і оцінити функціональний стан судин.

При виявленні ураження клубових або стегнових вен хворому показано виконання тазової флебографии або флебосцинтиграфии. Також для оцінки характеру порушення гемодинаміки хворих з ПТФС може бути показана оклюзійна плетизмография і ультразвукова флюометрия.

Лікування

Посттромбофлебіческій синдром і супутня йому хронічна венозна недостатність не піддаються повному лікуванню. Основні цілі лікування спрямовані на максимальне уповільнення прогресування захворювання. Для цього можуть застосовуватися:

  • компресійна терапія: носіння компресійної білизни і бинтування кінцівки еластичними бинтами для усунення венозної гіпертензії;
  • корекція способу життя: достатня рухова активність, відмова від шкідливих звичок і корекція харчового раціону;
  • Посттромбофлебитический синдром причины симптомы и лечениемедикаментозна терапія: прийом лікарських препаратів, які здатні поліпшувати стан венозних стінок, сприяють усуненню запального процесу і перешкоджають утворенню тромбів;
  • препарати для місцевого лікування: застосування мазей, кремів і гелів, що сприяють загоєнню трофічних виразок і нормалізації кровообігу;
  • фізіотерапія: сприяє нормалізації кровообігу в кінцівки і покращує обмінні процеси в шкірі;
  • хірургічне лікування спрямоване на запобігання емболізації тромбів та розповсюдження патологічного процесу на інші венозні судини, як правило, при ПТФС застосовуються методики радикальних операцій.

Консервативне лікування застосовується при сприятливій динаміці захворювання і наявності протипоказань до виконання хірургічної операції.

Компресійна терапія

Пацієнтам з хронічною венозною недостатність і трофічними виразками рекомендується протягом усього лікування використовувати бинтування кінцівки еластичними бинтами або носити компресійні гольфи, трико або колготи. Ефективність компресійної терапії підтверджується багаторічними клінічними випробуваннями: у 90% хворих на її тривале застосування дозволяє домагатися поліпшення стану вен кінцівки, а у 90-93% пацієнтів з трофічними виразками спостерігається більш швидке загоєння пошкоджених ділянок шкіри.

Як правило, на перших етапах захворювання хворому рекомендується застосовувати для бинтування еластичні бинти, які дозволяють підтримувати необхідний у кожному даному клінічному випадку рівень компресії. По мірі стабілізації стану пацієнта лікар рекомендує йому носіння компресійного трикотажу (частіше гольфи).

При показаннях до використання компресійного трикотажу III класу хворому може рекомендуватися використання спеціального комплекту Saphenmed ucv., який складається з двох гольфів, що створюють на рівні щиколотки сумарний тиск спокою в 40 мм. В структуру матеріалу внутрішнього панчохи входять рослинні складові, що сприяють більш швидкому перебігу регенеративних процесів і надають тонізуючу дію на вени. Їх застосування зручно і тим, що вироби легко одягаються, і один з гольфів може зніматися на період нічного сну для зменшення дискомфортних відчуттів.

Іноді носіння пов’язок з еластичних бинтів або виробів з компресійного трикотажу завдає хворому значний дискомфорт. У таких випадках лікар може рекомендувати пацієнту накладання бандажа з спеціальних цинкоутримуючий нерастяжимых бинтів від німецького виробника Varolast. Вони здатні створювати низьку компресію в стані спокою і високу стані рухової активності. Це повністю усуває відчуття дискомфорту, яке може спостерігатися при використанні звичайних компресійних коштів, і гарантує усунення стійких венозних набряків. Також бинти Varolast з успіхом застосовуються для лікування відкритих і довго не загоюються трофічних виразок. До їх складу входить цинкова паста, яка надає стимулюючу дію на тканини і прискорює процес їх регенерації.

При тяжкому перебігу посттромбофлебітичного синдрому, прогресуючої венозної лімфедеми і довго гояться, трофічних виразках для компресійної терапії може застосовуватися методика пневматичної інтермітуючої компресії, яка проводиться за допомогою спеціального апарата, що складається з ртутних і повітряних камер. Це пристосування створює інтенсивну послідовну компресію на різні ділянки нижньої кінцівки.

Корекція способу життя

Всім хворим з посттромбофлебітичний синдром рекомендується дотримуватися таких правил:

  1. Регулярне диспансерне спостереження у флеболога або судинного хірурга.
  2. Обмеження фізичного навантаження і раціональне працевлаштування (не рекомендується робота, пов’язана з тривалим перебуванням на ногах, важка фізична праця, робота в умовах зниженої та підвищеної температури).
  3. Відмова від шкідливих звичок.
  4. Заняття ЛФК з дозуванням фізичного навантаження в залежності від рекомендацій лікаря.
  5. Дотримання дієти, що передбачає виключення з раціону продуктів і страв, які сприяють згущення крові і викликають ураження судин.

Медикаментозна терапія

Для лікування хронічної венозної недостатності, яка супроводжує посттромбофлебітичний синдром, застосовуються лікарські засоби, що сприяють нормалізації реологічних показників та Посттромбофлебитический синдром причины симптомы и лечениемікроциркуляції крові, захисту судинної стінки від пошкоджуючих факторів, стабілізації лімфодренажної функції і запобігання виходу активованих лейкоцитів в навколишні м’які тканини. Медикаментозна терапія повинна проводитись курсами, тривалість яких становить близько 2-2,5 місяців.

Російські флебологи рекомендують схему терапії, що складається з трьох послідовних етапів. На I етапі, тривалість якого становить близько 7-10 днів, використовуються препарати для парентерального введення:

  • дезагреганти: Реополіглюкін, Трентал, Пентоксифілін;
  • антиоксиданти: вітамін В6, Эмоксипин, Токоферол, Мілдронат;
  • нестероїдні протизапальні препарати: Кетопрофен, Реопірин, Диклоберл.

У разі утворення трофічних гнійних виразок хворому, після проведення посівів на флору, призначаються антибактеріальні препарати.

На II етапі терапії, поряд з антиоксидантами та дезагрегантами, хворому призначають:

  • репаранты: Солкосерил, Актовегін;
  • полівалентні флеботонікі: Детралекс, Вазокет, Флебодіа, Гинкор-форт, Антистакс.

Тривалість цього етапу лікування визначається індивідуальними клінічними проявами і становить від 2 до 4 тижнів.

Посттромбофлебитический синдром причины симптомы и лечениеНа III етапі медикаментозної терапії хворому рекомендується прийом полівалентних флеботоников і різних препаратів для місцевого застосування. Тривалість їх прийому становить не менше 1,5 місяців.

Також в схему лікування можуть включатися легкі фибринолитики (Нікотинова кислота та її похідні), сечогінні та засоби, що знижують агрегацію тромбоцитів (Аспірин, Дипіридамол). У разі трофічних порушень рекомендуються антигістамінні препарати, Аевіт і Піридоксин, а при наявності ознак дерматиту та алергічних реакцій – консультація дерматолога для призначення подальшого лікування.

Препарати для місцевого лікування

Поряд з препаратами для внутрішнього застосування, при лікуванні посттромбофлебітичного синдрому активно застосовуються засоби для місцевого впливу у вигляді мазей, кремів і гелів, що надають протизапальну, флебопротекторное або антитромботична дія:

  • Гепариновая мазь;
  • мазеві форми Троксерутина і Рутозида;
  • Ліотон;
  • Венобене;
  • Индовазин;
  • Венітан;
  • Троксевазин;
  • Венорутон;Посттромбофлебитический синдром причины симптомы и лечение
  • Цикло 3 крем та ін

Препарати з різним дією повинні застосовуватися з певними інтервалами протягом дня. Засіб необхідно наносити на попередньо очищену шкіру легкими масажними рухами кілька разів в добу.

Фізіотерапія

На різних етапах лікування посттромбофлебітичного синдрому можуть застосовуватися різні фізіотерапевтичні процедури:

  • для тонізації вен: внутриорганный електрофорез із застосуванням венотоников;
  • для зменшення лімфостазу: сегментарна вакуумтерапия, електрофорез з протеолітичними ферментами, лімфодренажний масаж, НЧ-магнітотерапія;
  • для дефибротизации: електрофорез з дефиброзирующими препаратами, йодобромні, радонові лікувальні ванни, ультразвукова терапія, пелоїдотерапія;
  • для корекції вегетативної нервової системи: СУФ-опромінення, діадинамотерапія, ВЧ-магнітотерапія;
  • для прискорення регенерації тканин: НЧ-магнітотерапія, місцева дарсонвалізація;
  • для гипокоагулирующего ефекту: електрофорез з антикоагулирующими препаратами, лазеротерапія з інфрачервоним опроміненням, сірководневі і хлоридно-натрієві ванни;
  • для стимуляції м’язового шару венозних стінок і поліпшення гемодинаміки: імпульсна магнітотерапія, ампліпульстерапія, діадинамотерапія;
  • для усунення гіпоксії тканин: оксигенобаротерапия, озонові ванни.

Хірургічне лікування

Для лікування посттромбофлебітичного синдрому можуть застосовуватися різні види хірургічних операцій, а показання до тієї чи іншої методики визначаються строго індивідуально залежно від клінічних і діагностичних даних. Серед них найбільш часто проводяться втручання на комунікантних і поверхневих венах.

У більшості випадків призначення хірургічного лікування може виконуватися після відновлення кровотоку в глибоких, комунікантних і поверхневих венозних судинах, яке спостерігається після їх повної реканалізації. У разі незавершеною реканалізації глибоких вен проведення операції на підшкірних венах може призводити до істотного погіршення стану здоров’я хворого, т. к. під час втручання усуваються колатеральних шляхи венозного відтоку.

У деяких випадках, для відновлення пошкоджених і зруйнованих венозних клапанів може застосовуватися методика Псатакиса по створенню в підколінній вені экстравазального клапана. Її суть полягає в імітації своєрідного вентильного механізму, який під час ходьби здавлює уражену підколінну вену. Для цього під час втручання хірург викроює з сухожилля тонкої м’язи вузьку смужку з ніжкою, проводить її між підколінної артерією і веною і фіксує до сухожилля двоголового м’яза стегна.

При ураженні оклюзією клубових вен може проводитися операція Пальма, яка передбачає створення надлобкового шунта між ураженої та нормально функціонуючої віднем. Також при необхідності посилення об’ємного венозного кровотоку дана методика може доповнюватися накладенням артеріовенозних фістул. Головним недоліком операції Пальма є високий ризик повторного тромбування судин.

У випадку оклюзії вен в стегново-подколенном сегменті, після видалення ураженої вени може виконуватися шунтування віддаленого ділянки аутовенозным трансплантатом. При необхідності, для усунення рефлюксу крові, можуть проводитися втручання, які спрямовані на резекцію реканализированных вен.

Для усунення венозної гіпертензії, застою крові і ретроградного кровотоку при розширенні підшкірних і завершився реканалізації глибоких вен хворому може рекомендуватися виконання такої операції вибору, як сафенэктомия з перев’язкою комунікантних вен з Коккету, Фелдеру або Линтону. Після виписки пацієнта, який переніс таке хірургічне втручання, з стаціонару хворий повинен постійно проходити профілактичні курси медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування, носити компресійний трикотаж або виконувати бинтування ніг еластичними бинтами.

Більшість флебологів та ангиохирургов вважають основною причиною розвитку посттромбофлебітичного синдрому неспроможність пошкодженого клапанного апарату вен. У зв’язку з цим вже багато років ведуться розробки та клінічні випробування нових методик коригувального хірургічного лікування венозної недостатності, які спрямовані на створення штучних поза — і внутрішньосудинних клапанів.

В даний час запропоновано безліч способів корекції збережених уражених венозних клапанів, а при неможливості відновлення існуючого клапанного апарату може виконуватися трансплантація здорової вени з клапанами. Як правило, ця методика застосовується для реконструкції сегментів підколінної або великої підшкірної вени, а в якості матеріалу для пересадки береться ділянка пахвової вени з клапанами. Успішно дана операція завершується приблизно у 50% пацієнтів з посттромбофлебітичний синдром.

Також для відновлення клапана підколінної вени може застосовуватися экстравазальный коректор Веденського, що представляє собою спіраль з фторопласту, меандрові спіралі з нітінола, лигатурный спосіб і интравенозная вальвулопластика. Поки ці методи хірургічного лікування посттромбофлебітичного синдрому знаходяться в стадії розробки і не рекомендовані для широкого застосування.