Нітрати: список препаратів, особливості застосування

Без препаратів з групи органічних нітратів складно уявити терапію ішемічної хвороби серця. Ці ліки застосовуються для профілактики та зняття больового синдрому за грудиною при стенокардії та інфаркті.

Класифікація

До нітратів відносять три препарати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат, ізосорбід-5-мононітрат. Іноді в цю ж групу включають молсідомін. Хоча за структурою він і не є нітратом, механізм його дії також опосередковується через оксид азоту і розширення судин.

По тривалості дії ці ліки ділять на:

  • короткодействующие (до 1 години);
  • помірно пролонговані (діють 1-6 годин);
  • значно пролонговані (від 6 до 24 годин).

Залежно від шляхів надходження ліків в організм розрізняють форми нітратів:

  • вводяться в порожнину рота (оральні): таблетки, аерозолі, пластинки;
  • прийняті всередину (пероральні): пігулки і капсули;
  • ін’єкційні: розчини для тривалого повільного внутрішньовенного введення.

В аптеках можна знайти такі препарати нітратів:

  • нітрогліцерин: Нітро і Нітро Поль Инфуз (для в/в інфузій), Нітрогліцерин, Нітрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нітронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлінганіт, Сустак Форте, плівки Тринітролонг;
  • ізосорбіду динітрат: Динисорб, Изакардин, Ізокет, Кардікет, Нітросорбід;
  • ізосорбіду-5-мононітрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве і Моночінкве ретард, Олікард Ретард 60, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Назви з вказівками «лонг», «форте», «ретард» відносяться до препаратам подовженої дії.

Молсідомін продається під назвами Корватон, Сиднофарм і Диласидом.

Механізм дії

Нітрати розширюють вінцеві артерії, покращує приплив крові до клітин міокарда

Нітрати викликають розширення артерій серця. Це збільшує приплив крові до міокарда та постачання його киснем. В результаті біль або дискомфорт за грудиною проходять.

Крім того, нітрати розширюють вени у всьому організмі. При цьому вони починають вміщати більше крові. Це знижує кількість крові, возвращающееся до серця, тим самим зменшуючи навантаження на нього.

Такий ефект обумовлений вивільненням з цих сполук оксиду азоту, прямо розслабляючого судинну стінку.

Ще одна властивість цих ліків – здатність знижувати склеювання (агрегацію) тромбоцитів і поліпшення плинності крові. В результаті такого комплексного дії серце набагато краще переносить навантаження, а ішемія міокарда виникає при більш значному зусиллі.

У середньому антиангінальну (протибольову) дію нітратів сильніше, ніж препаратів інших груп. Однак у різних хворих ефективність і тривалість такого впливу істотно різняться. Так, одна і та ж дозування препарату у жодного пацієнта діє протягом 8 годин, а в іншого – лише однієї години. Тому важливим є поступове повільне підбір необхідної хворому дозування і режиму прийому ліків.

Особливості застосування нітратів з різною тривалістю дії

Для зняття нападу стенокардії найпопулярніший засіб – таблетки нітрогліцерину, які приймають під язик. При стенокардії вони допомагають протягом 1-3 хвилин. Якщо після прийому нітрогліцерину біль триває півгодини і більше, то це, швидше за все, кардіалгія або торакалгий (за винятком випадків інфаркту міокарда).

Якщо після прийому 1-ї таблетки біль за грудиною не пройшла, через 5 хв потрібно прийняти ще одну таблетку, а при відсутності ефекту ще через 5 хвилин прийняти третю. Якщо це не допомогло, потрібно терміново викликати «Швидку допомогу».

Для зняття нападів зручніше, ніж таблетки, застосовувати аерозолі Нитроспрей, Нитроминт. По-перше, в балончиках нітрогліцерин не видихається і не втрачає ефективність. По-друге, так він зручніше в застосуванні. Нарешті, дрібні краплі аерозолю швидше всмоктуються у кров, ніж частинки таблетки.

Пластинки Тринітролонг можуть не тільки припинити напад, але і запобігти його появі на строк до 5 годин. Тому їх можна наклеювати на десну за 15 хвилин перед передбачуваним навантаженням, наприклад, походом в магазин.

Зручні пластирі з нітрогліцерином:

  • вони забезпечують рівномірне надходження препарату в кров протягом всього дня;
  • нітрогліцерин всмоктується в кров, не потрапляючи в печінку;
  • на ніч пластир можна прибрати, що забезпечує «безнітратне вікно», протягом якого чутливість клітин до нітрогліцерину відновлюється.

Існують нашкірні форми ізосорбіду динітрату у формі аерозолю. Його розпилюють на шкіру 1-2 рази на день, причому його ефект зберігається до доби. Недоліком цієї форми є швидке «звикання» і зниження ефективності. Тому такі нашкірні аерозолі можуть застосовуватися лише при нестабільної стенокардії в перші кілька днів хвороби.

Пластинки ізосорбіду динітрату 20 мг потрібно поміщати на десну тричі на день, а по 40 мг два рази на добу. Їх дія більш м’яке і поступове, ніж у таблеток.

З таблетованих препаратів ізосорбіду динітрату найбільш поширений нітросорбід, а також форми продовженого дії (Кардікет-ретард).

Ізосорбід-5-мононітрат діє довше, ніж динітрат, але його ефект слабший. Тому необхідна велика дозування. Використовуються ретардные форми 1 раз на день у дозі як мінімум 50 мг.

Толерантність і синдром відміни

При постійному рівні нітратів в організмі коронарні артерії поступово перестають на них реагувати, і ефект ліків зникає. Основний спосіб подолання толерантності до нітратів – створення «безнитратного вікна», тобто проміжку, коли в крові немає цього препарату. Наприклад, звичайні таблетки для цього призначають 4 рази на день, а 2-3 рази. Важливим способом профілактики толерантності є використання пролонгованих форм ізосорбіду-5-мононітрату.

У клініці часто використовують «спорадична» застосування нітратів, коли їх призначають перед планованої фізичним навантаженням.

Основною небезпекою, пов’язаною з переривчастим режимом прийому, є синдром відміни. Він виникає при різкому припиненні надходження нітратів. Наприклад, після завершення внутрішньовенного введення або відклеювання шкірного пластиру можливо почастішання і посилення нападів болю за грудиною.

Для профілактики синдрому відміни бажано використовувати пролонговані форми, прийом яких можна призначати 1 раз на день.

Враховуючи високу ефективність цієї групи ліків, а з іншого боку – феномени звикання і скасування, нітрати при ІХС призначають лише тим хворим, які не можуть без них обійтися.

Нітрати при ІХС

Нітрати швидко і ефективно усувають напади стенокардії

При стабільній стенокардії кожен хворий легко пророкує, чи зможе він перенести якусь навантаження, або вона викличе біль. Тому при I-II функціональних класів стенокардії нітрати призначаються тільки перед навантаженням для запобігання нападу. При цьому використовується звичайний нітросорбід, призначати подовжені форми немає необхідності.

При частих нападах, відповідних III-IV функціональними класами, краще призначити продовжений ізосорбіду динітрат (наприклад, Кардікет-ретард) 2 рази на день.

При нічних симптомів показано призначення ізосорбіду-5-мононітрату в дозі 40-60 мг 1-2 рази в день.

При інфаркті міокарда або нестабільному перебігу призначається тривала повільна внутрішньовенна інфузія нітрогліцерину. При цьому необхідно щогодини контролювати рівень АТ, і при його зниженні до 110 мм рт. ст. і нижче зменшувати швидкість введення або тимчасово припиняти інфузію.

Активність нітратів посилюється при одночасному застосуванні з антагоністами кальцію (верапаміл, дилтіазем), бета-блокаторами, інгібіторами АПФ.

Побічні ефекти і протипоказання

Ймовірні побічні ефекти:

  • розвиток толерантності;
  • головний біль, запаморочення;
  • почервоніння обличчя;
  • почастішання серцебиття;
  • зниження тиску, непритомність.

Нітрати збільшують ризик непритомності у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією і важким аортальним стенозом. Вони протипоказані при таких супутніх захворюваннях:

  • будь-які форми шоку і колапсу зі зниженням систолічного тиску менше 100 мм Hg, діастолічного – менше 60 мм Hg;
  • інфаркт міокарда зі зниженням АТ;
  • констриктивний варіант перикардиту;
  • серцева тампонада;
  • набряк легенів, викликаний отруйними газами або іншими отруйними речовинами;
  • підвищений внутрішньочерепний тиск (геморагічний інсульт, травма мозку);
  • закритокутова глаукома, супроводжується високим внутрішньоочним тиском;
  • індивідуальна непереносимість.