Хронічна серцева недостатність (ХСН): класифікація, симптоми і лікування

Хронічна серцева недостатність (ХСН) характеризується невідповідністю між можливостями серця і потребою організму в кисні. Спочатку недостатня функція серця проявляється лише при навантаженні, а потім і в спокої. Хронічна серцева недостатність характеризується комплексом характерних симптомів (задишка, зниження фізичної активності, набряки), часто супроводжується затримкою рідини в організмі.
Причина серцевої недостатності – погіршення здатності серця до наповнення або спорожнення. Воно обумовлено пошкодженням міокарда та дисбалансом регуляторних систем. У цій статті опишемо симптоми, лікування хронічної серцевої недостатності, а також поговоримо про класифікації ХСН.

Класифікація

У нашій країні прийнята класифікація ХСН за Н.Д. Стражеско і в. X. Василенко. Вона передбачає умовний поділ її на три стадії.
I стадія – початкова (латентна, прихована). Неповноцінність роботи серця проявляється лише при навантаженні.
II стадія – порушення гемодинаміки проявляється і в спокої. При II стадії А гемодинаміка порушена помірно, страждає в основному або на правий, або на лівий відділи серця. При II стадії Б порушений кровообіг в обох колах, відзначаються виражені патологічні зміни в роботі серця.
ІІІ стадія – термінальна (кінцева). Важка недостатність кровообігу супроводжується вираженою зміною обміну речовин, ураженням структури внутрішніх органів і порушенням їх функцій.
В даний час прийнята класифікація тяжкості ХСН у відповідності з перенесенням навантажень. Виділяють 4 функціональних класи (ФК) ХСН. При I ФК пацієнт добре переносить звичайну фізичну активність. Значна фізичне навантаження може супроводжуватися задишкою або стомлюваністю. При ХСН II ФК звичайна фізична активність помірно обмежена, при III ФК наголошується значне обмеження звичної активності з-за задишки та інших симптомів. IV ФК супроводжується неможливістю виконати фізичне навантаження без скарг, симптоми з’являються і в спокої.
Функціональні класи ХСН можуть змінюватися в залежності від лікування. Повної кореляції між функціональними класами і стадіями по Стражеско-Василенко немає.
Додатково виділяють систолическую і діастолічну ХСН (переважне порушення скоротливості або розслаблення міокарда). Іноді виділяють право — і лівошлуночкова недостатність в залежності від найбільш ураженого відділу серця.

Симптоми

I стадія

У таких пацієнтів підйом по сходах або швидка ходьба викликає задишку і дискомфорт в області серця.

Пацієнт пред’являє скарги на швидку втомлюваність, задишку, прискорене серцебиття при виконанні фізичного навантаження (підйом по сходах, швидка ходьба).
При огляді можна побачити акроціаноз (синюшність кистей, стоп). Часто з’являються невеликі набряки (пастозність) кісточок, гомілок до вечора.
При навантаженні відзначається швидке почастішання пульсу. Можна відзначити помірне розширення меж серця, приглушеність тонів, слабкий систолічний шум на верхівці. Картина при огляді хворого визначається основним захворюванням (гіпертонічна хвороба, порок серця і так далі).

II А стадія

Симптоми у спокої виражені незначно, лише посилюються при навантаженні. При патології лівих відділів серця розвивається лівошлуночкова недостатність, що виявляється порушенням гемодинаміки в малому колі кровообігу. Вона супроводжується скаргами на задишку при ходьбі, підйомі по сходах. Можуть з’являтися напади ядухи ночами (серцева астма), сухий кашель, іноді кровохаркання. Хворий швидко втомлюється при звичайному фізичному навантаженні.
При огляді можна побачити блідість, акроціаноз. Набряків немає. Відзначається зміщення лівої межі серця, часто порушення серцевого ритму, глухі тони. Печінка не збільшена. В легенях вислуховуються сухі хрипи, при вираженому застої – дріднопузирчасті хрипи.
При патології правих відділів серця з’являються ознаки застою у великому колі кровообігу. Хворий пред’являє скарги на важкість і біль в правому підребер’ї. З’являється спрага, набряки, зменшується діурез. Виникає відчуття розпирання живота, задишка при звичайній фізичній активності.
При огляді видно акроціаноз, набухання шийних вен, набряки ніг, іноді асцит. Характерна тахікардія, часто порушення серцевого ритму. Межі серця розширені в усі сторони. Печінка збільшена, поверхня її гладка, край закруглений, болючий при пальпації. Лікування значно покращує стан хворих.

ІІ Б стадія

Набряковий синдром — одна з ознак серцевої недостатності.

Характерні ознаки недостатності кровообігу по великому і малому колі. З’являються скарги на задишку при незначному навантаженні і в спокої. Характерно серцебиття, перебої в роботі серця, набряки, біль у правому підребер’ї. Турбує сильна слабкість, порушується сон.
При огляді визначаються набряки, акроціаноз, у багатьох випадках – асцит. З’являється вимушене положення хворого – ортопное, при якому пацієнт не може лежати на спині.
Межі серця розширені в усі сторони, є тахікардія, екстрасистолія, ритм галопу. В легенях визначається жорстке дихання, сухі і вологі хрипи, у важких випадках накопичується рідина в плевральній порожнині. Печінка збільшена, щільна, з гладкою поверхнею, загостреним краєм.

ІІІ стадія

Дистрофічна стадія проявляється важкими розладами гемодинаміки, порушеннями обміну речовин. Необоротно порушуються структура і функції внутрішніх органів.
Стан хворих важкий. Виражена задишка, набряки, асцит. Виникає гідроторакс – скупчення рідини в плевральній порожнині. Розвиваються застійні явища в легенях.

Лікування

Лікування ХСН переслідує такі цілі, як запобігання розвитку симптомів (для безсимптомної стадії) або їх усунення; покращення якості життя; зменшення кількості госпіталізацій; поліпшення прогнозу.
Головні напрямки лікування ХСН:

  • дієта;
  • раціональна фізична активність;
  • психологічна реабілітація, навчання хворих;
  • медикаментозна терапія;
  • електрофізіологічні методи;
  • хірургічні та механічні методи.

Дієта

Рекомендується обмеження кухонної солі. Чим більш виражені симптоми, тим сильніше потрібно обмежувати сіль, аж до відмови від неї.
Рідину рекомендується обмежувати лише при виражених набряках. Зазвичай радять пити від 1,5 до 2 літрів рідини на добу.
Їжа повинна бути калорійною, з достатнім вмістом білка і вітамінів.
Необхідно щодня стежити за вагою. Приріст маси тіла понад 2 кг за три дні свідчить про затримку рідини в організмі і загрозу декомпенсації ХСН.
Стежити за вагою потрібно також для виключення розвитку кахексії.
Обмеження прийому алкоголю носить характер загальних рекомендацій, крім хворих з алкогольною кардіоміопатією. Слід обмежувати вживання великого об’єму рідини, зокрема, пива.

Режим фізичної активності

Фізична активність рекомендується хворим на будь-якій стадії, що перебувають у стабільному стані. Вона протипоказана лише при активному міокардиті, стенозі клапанів серця, тяжких порушеннях ритму, частих нападах стенокардії.
Перед визначенням рівня навантаження необхідно провести тест з 6-хвилинною ходьбою. Якщо пацієнт за 6 хвилин проходить менше 150 метрів, починати вправи необхідно з дихання. Можна надувати повітряну кулю, плавальний круг кілька разів в день. Після поліпшення стану приєднуються вправи в положенні сидячи.
Якщо хворий може пройти від 150 до 300 метрів за 6 хвилин, показані фізичні навантаження у вигляді звичайної ходьби з поступовим збільшенням дистанції до 20 км у тиждень.
Якщо пацієнт може пройти понад 300 метрів за 6 хвилин, йому призначаються навантаження у вигляді швидкої ходьби до 40 хвилин в день.
Фізична активність значно збільшує переносимість навантаження, покращує ефективність лікування і прогноз. Ефект від таких тренувань зберігається протягом 3 тижнів після їх припинення. Тому раціональні навантаження повинні стати частиною життя хворого з ХСН.

Навчання хворого

Пацієнт з ХСН повинен мати можливість отримати всю необхідну йому інформацію про його захворювання, способі життя, лікуванні. Він повинен мати навички самоконтролю за своїм станом. Тому необхідно організовувати «школи» для таких пацієнтів та їх родичів.
Чималу роль у підвищенні якості життя такого хворого має і медико-соціальна робота, спрямована на формування здорового способу життя, вибір режиму фізичних навантажень, трудову зайнятість, адаптацію хворого в суспільстві.

Медикаментозна терапія

Призначення ліків при ХСН засноване на принципах доказової медицини.
Основні засоби, ефект яких не викликає сумніву:

  • інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту;
  • бета-адреноблокатори;
  • антагоністи альдостерону;
  • діуретики;
  • серцеві глікозиди;
  • антагоністи рецепторів альдостерону.

Додаткові кошти, ефективність і безпека яких потребують подальшого вивчення:

  • Хроническая сердечная недостаточность ХСН классификация симптомы и лечениестатини;
  • антикоагулянти (при миготливій аритмії).

Допоміжні препарати можуть призначатися, виходячи з клінічної ситуації:

  • периферичні вазодилататори (при супутній стенокардії);
  • блокатори повільних кальцієвих каналів (при наполегливій стенокардії і стійкої артеріальної гіпертензії);
  • антиаритмічні засоби (при тяжких шлуночкових порушеннях ритму);
  • аспірин (після інфаркту міокарда);
  • негликозидные інотропні стимулятори (при низькому серцевому викиді та гіпотензії).

Електрофізіологічні та хірургічні методи

Застосування електрофізіологічних методів показано у хворих з максимально активною, але недостатньо ефективною лікарською терапією, які можуть зберігати високу якість життя. Основні методи:

  • імплантація електрокардіостимулятора;
  • серцева ресинхронизирующая терапія (різновид стимуляції серця);
  • постановка кардіовертера-дефібрилятора при тяжких шлуночкових порушеннях ритму серця.

У важких випадках ХСН може бути розглянуто питання про трансплантацію серця, використанні апаратів допоміжного кровообігу (штучні шлуночки серця), окутывании серця спеціальним сітчастим каркасом для запобігання його ремоделювання та прогресування серцевої недостатності. Ефективність цих методів у даний час вивчається.

Медична анімація на тему «Хронічна серцева недостатність»:

Відео до статті на YouTube