Антикоагулянти: основні препарати

Ускладнення, викликані тромбозом судин – головна причина смерті при серцево-судинних захворюваннях. Тому в сучасній кардіології надається дуже велике значення попередження розвитку тромбозів і емболій (закупорку) судин. Згортання крові в найпростішому вигляді можна представити як взаємодію двох систем: тромбоцитів (клітин, що відповідають за утворення кров’яного згустку) і розчинених у плазмі білків – факторів згортання, під дією яких утворюється фібрин. Утворюється тромб складається з конгломерату тромбоцитів, обплутаних нитками фібрину.

Для запобігання утворення тромбів застосовуються дві групи препаратів: антиагреганти та антикоагулянти. Антиагреганти перешкоджають утворенню тромбоцитарных згустків. Антикоагулянти блокують ферментативні реакції, що призводять до утворення фібрину.

У нашій статті ми розглянемо основні групи антикоагулянтів, показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти.

Класифікація

В залежності від точки прикладання розрізняють антикоагулянти прямої та непрямої дії. Антикоагулянти прямої дії пригнічують синтез тромбіну, гальмують утворення фібрину з фібриногену в крові. Антикоагулянти непрямої дії пригнічують процеси утворення в печінці факторів згортання крові.

Прямі коагулянти: гепарин та його похідні, прямі інгібітори тромбіну, а також селективні інгібітори фактора Ха (одного з факторів згортання крові). До непрямих антикоагулянтів належать антагоністи вітаміну К.

  1. Антагоністи вітаміну К:
    • Фениндион (фенілін);
    • Варфарин (варфарекс);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Гепарин та його похідні:
    • Гепарин;
    • Антитромбін III;
    • Далтепарин (фрагмин);
    • Еноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
    • Надропарин (фраксипарин);
    • Парнапарин (флюксум);
    • Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуе ф);
    • Бемипарин (цібор).
  3. Прямі інгібітори тромбіну:
    • Бивалирудин (ангиокс);Антикоагулянты основные препараты
    • Дабігатрану этексилат (прадакса).
  4. Селективні інгібітори фактора Ха:
    • Апиксабан (эликвис);
    • Фондапаринукс (арикстра);
    • Ривароксабан (ксарелто).

Антагоністи вітаміну К

Антикоагулянти непрямої дії – основа профілактики тромботичних ускладнень. Їх таблетовані форми можна приймати тривалий час в амбулаторних умовах. Застосування антикоагулянтів непрямої дії доведено знижує частоту тромбоемболічних ускладнень (інфаркту, інсульту при фібриляції передсердь і наявності штучного серцевого клапана.

Фенілін в даний час не використовується у зв’язку з високим ризиком небажаних ефектів. Синкумар має тривалий період дії і накопичується в організмі, тому застосовується рідко через труднощі контролю терапії. Найбільш поширеним препаратом із групи антагоністів вітаміну К є варфарин.

Варфарин відрізняється від інших антикоагулянтів непрямої дії раннім ефектом (через 10 – 12 годин після прийому) і швидким припиненням небажаних ефектів при зниженні дози або відміні препарату.

Антикоагулянты основные препаратыМеханізм дії пов’язаний з антагонізмом цього препарату та вітаміну К. Вітамін К бере участь у синтезі деяких факторів згортання крові. Під дією варфарину цей процес порушується.

Варфарин призначається для профілактики утворення і зростання венозних тромбів. Він використовується для тривалої терапії при фібриляції передсердь і при наявності внутрішньосерцевого тромбу. При цих станах значно підвищений ризик інфарктів і інсультів, пов’язаних із закупоркою судин відірвалися частками тромбів. Застосування варфарину допомагає запобігти ці важкі ускладнення. Цей препарат часто застосовується після перенесеного інфаркту міокарда, з метою профілактики повторної коронарної катастрофи.

Після протезування клапанів серця прийом варфарину потрібен як мінімум протягом декількох років після операції. Це єдиний антикоагулянт, що застосовується для запобігання утворення тромбів на штучних клапанах серця. Постійно приймати ліки потрібно при деяких тромбофілії, зокрема, антифосфоліпідному синдромі.

Призначається варфарин при дилатаційної та гіпертрофічної кардиомиопатиях. Ці захворювання супроводжуються розширенням порожнин серця і/або гіпертрофії його стінок, що створює передумови для утворення внутрішньосерцевих тромбів.

При лікуванні варфарином необхідно оцінювати його ефективність і безпеку шляхом контролю МНО – міжнародного нормалізованого відношення. Цей показник оцінюється через кожні 4 – 8 тижнів прийому. На тлі лікування МНО має становити 2,0 – 3,0. Підтримання нормального значення цього показника дуже важливо для профілактики кровотеч, з одного боку, і підвищеної згортання крові, з іншого.

Антикоагулянты основные препаратыДеякі продукти харчування і лікарські трави підсилюють дію варфарину та підвищують ризик кровотеч. Це журавлина, грейпфрут, часник, корінь імбиру, ананас, куркума та інші. Послаблюють антикоагулянтний ефект ліки речовини, що містяться в листі качанної, брюссельської, китайської капусти, буряка, зелені петрушки, шпинату, салату латук. Пацієнтам, які приймають варфарин, не можна відмовлятися від цих продуктів, але приймати їх регулярно в невеликих кількостях, щоб не допустити різких коливань ліки в крові.

Побічні ефекти включають кровоточивість, анемію, локальні тромбози, гематоми. Може порушуватися діяльність нервової системи з розвитком стомлюваності, головного болю, порушень смаку. Іноді виникає нудота і блювота, болі в животі, проноси, порушення функції печінки. У деяких випадках уражається шкіра, з’являється пурпурне забарвлення пальців стоп, парестезії, васкуліти, мерзлякуватість кінцівок. Можливий розвиток алергічної реакції у вигляді свербежу, кропив’янки, ангіоневротичного набряку.

Варфарин протипоказаний при вагітності. Він не повинен призначатися при будь-яких станах, пов’язаних із загрозою кровотечі (травми, операції, виразкові ураження внутрішніх органів і шкіри). Не застосовують його при аневризмах, перикардиті, інфекційному ендокардиті, тяжкої артеріальної гіпертензії. Протипоказанням є неможливість адекватного лабораторного контролю через недоступність лабораторії або особливостей особистості пацієнта (алкоголізм, неорганізованість, старечі психози тощо).

Гепарин

Антикоагулянты основные препаратыОдним з основних чинників, що перешкоджають згортанню крові, є антитромбін III. Нефракціонований гепарин зв’язується з ним в крові і підвищує активність його молекул у кілька разів. В результаті пригнічуються реакції, спрямовані на утворення тромбів у судинах.

Гепарин застосовується вже більше 30 років. Раніше його вводили підшкірно. Зараз вважається, що нефракціонований гепарин повинен вводитися внутрішньовенно, що полегшує контроль за безпекою та ефективністю терапії. Для підшкірного застосування рекомендуються низькомолекулярні гепарини, про які ми поговоримо нижче.

Гепарин застосовується найчастіше для профілактики тромбоемболічних ускладнень при гострому інфаркті міокарда, у тому числі при проведенні тромболізису.

Лабораторний контроль включає визначення активованого часткового тромбопластинового часу згортання. На тлі лікування гепарином через 24 – 72 години воно повинно бути в 1,5 – 2 рази більше початкового. Необхідно також контролювати кількість тромбоцитів у крові, щоб не пропустити розвиток тромбоцитопенії. Зазвичай гепаринотерапія триває протягом 3 – 5 днів з поступовим зниженням дози і подальшою відміною.

Гепарин може викликати геморагічний синдром (кровоточивість) та тромбоцитопенію (зниження кількості тромбоцитів у крові). При тривалому застосуванні його у великих дозах ймовірно розвиток алопеції (облисіння), остеопорозу, гипоальдостеронизма. У деяких випадках виникають алергічні реакції, а також підвищення рівня аланінамінотрансферази в крові.

Гепарин протипоказаний при геморагічному синдромі та тромбоцитопенії, виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки, кровотечі із сечовивідних шляхів, перикардиті і гострої аневризми серця.

Низькомолекулярні гепарини

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин отримують з нефракционированного гепарину. Від останнього вони відрізняються меншим розміром молекули. При цьому збільшується безпека препаратів. Дія стає більш тривалим і передбачуваним, тому використання низькомолекулярних гепаринів не потребує лабораторного контролю. Його можна проводити з допомогою фіксованих доз – шприців.

Перевагою низькомолекулярних гепаринів є їх ефективність при підшкірному введенні. Крім того, у них істотно нижче ризик розвитку побічних ефектів. Тому в даний час похідні гепарину витісняють гепарин з клінічної практики.

Низькомолекулярні гепарини застосовуються з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень при хірургічних операціях і тромбозі глибоких вен. Вони використовуються у хворих, що знаходяться на постільному режимі і мають високий ризик таких ускладнень. Крім того, ці препарати широко призначаються при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда.

Антикоагулянты основные препаратыПротипоказання і небажані ефекти у цієї групи ті ж, що і у гепарину. Проте вираженість і частота побічних ефектів значно менше.

Прямі інгібітори тромбіну

Прямі інгібітори тромбіну, як зрозуміло з назви, безпосередньо інактивують тромбін. Одночасно вони пригнічують активність тромбоцитів. Застосування цих препаратів не потребує лабораторного контролю.

Бивалирудин вводиться внутрішньовенно при гострому інфаркті міокарда, для профілактики тромбоемболічних ускладнень. У Росії цей препарат поки що не застосовується.

Дабигатран (прадакса) – таблетованій засіб для зниження ризику тромбозів. На відміну від варфарину, він не взаємодіє з харчовими продуктами. Зараз тривають дослідження цього ліки при постійній формі фібриляції передсердь. Препарат дозволений для застосування в Росії.

Селективні інгібітори фактора Ха

Фондапаринукс зв’язується з антитромбином III. Такий комплекс інтенсивно інактивує Х-фактор, знижуючи інтенсивність тромбоутворення. Призначається він підшкірно при гострому коронарному синдромі та венозних тромбозах, в тому числі при тромбоемболії легеневої артерії. Ліки не викликає тромбоцитопенію і не призводить до остеопорозу. Лабораторний контроль його безпеки не потрібно.

Фондапаринукс і бивалирудин особливо показані хворим з підвищеним ризиком кровотечі. Знижуючи частоту утворення тромбів у цієї групи пацієнтів, зазначені препарати суттєво покращують прогноз захворювання.Антикоагулянты основные препараты

Фондапаринукс рекомендований для використання при гострому інфаркті міокарда. Його можна застосовувати лише при ангіопластиці, так як підвищується ризик утворення тромбів на катетерах.

Проходять клінічні випробування інгібітори фактора Ха у формі таблеток.

Найбільш часті побічні ефекти включають анемію, кровоточивість, біль у животі, головний біль, шкірний свербіж, підвищення активності трансаміназ.

Протипоказання – активна кровотеча, тяжка ниркова недостатність, непереносимість компонентів препарату та інфекційний ендокардит.