Антифосфоліпідний синдром та вагітність

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – сукупність клінічних та лабораторних ознак, викликаних наявністю в організмі антитіл до фосфоліпідів і фосфолипидсвязывающим білків. Фосфоліпіди – основа клітинної мембрани. Антитіла до них реагують з цими речовинами і пошкоджують клітинні оболонки. В результаті розвивається комплекс ознак, який включає:

  • закупорку (тромбоз) вен або артерій;
  • невиношування вагітності та іншу акушерську патологію;
  • зниження кількості тромбоцитів в крові (тромбоцитопенію).

Причини цього стану невідомі. Відзначається деяка взаємозв’язок з перенесеними інфекційними захворюваннями. Є спадкова схильність до розвитку АФС. Цей синдром може ускладнювати перебіг системного червоного вовчака або, навпаки, передувати її розвитку.

Поговоримо про те, як пов’язані антифосфоліпідний синдром та вагітність.

Клінічна картина

Тромбоз глибоких вен у молодої жінки може бути ознакою антифосфоліпідного синдрому.

Досить часто лише повторювані мимовільні аборти змушують запідозрити це важке захворювання. Розглянемо, які симптоми можуть допомогти в діагностиці АФС до вагітності. Це необхідно, щоб вчасно почати лікування і не допустити загибелі плоду.

Найбільш частий ознака захворювання – тромбоз вен. Найчастіше уражаються глибокі вени нижніх кінцівок. Але іноді страждають і поверхневі вени, а також судини печінки, надниркових залоз та інших органів. Тромбоз глибоких вен супроводжується болем та набряком кінцівки, підвищенням її температури. При цьому стані може розвинутися небезпечне ускладнення – тромбоемболія легеневої артерії. Вона може проявлятися впертим кашлем, кровохарканням, задишкою. У більш важких випадках виникає різкий біль у грудях, виражена задишка, ціаноз шкіри. Тромбоемболія легеневої артерії може призвести до смерті хворого.

При розвитку у молодої жінки інсульту, транзиторної ішемічної атаки, епізодів вираженого запаморочення, судом завжди потрібно виключати тромбоз мозкових артерій, викликаний АФС. У деяких випадках артеріальний тромбоз може проявитися мігренню або навіть гострими психічними розладами.

У пацієнток може вражатися серцево-судинна система. При ехокардіографії виявляється зміна клапанів з формуванням розростань – вегетацій. З’являються ознаки пороку серця або інфекційного ендокардиту. Поява у молодої жінки невмотивованої задишки, слабкості, набряків, прискореного серцебиття, а також артеріальної гіпертензії повинно бути приводом для поглибленого обстеження і виключення АФС.

Досить характерно ураження шкіри – сітчасте ливедо, шкірні виразки, пурпура, почервоніння підошов і долонь (еритема).

У крові хворих виявляють зниження кількості тромбоцитів. Досить часто тромбоцитопенія поєднується з гемолітичною анемією. Схильність до кровотеч нехарактерна і буває найчастіше при передозуванні антикоагулянтів.

Акушерська патологія при АФС

Три і більше випадки спонтанних абортів на ранньому терміні є підставою для обстеження жінки на антитіла до кардіоліпіну.

У жінок АФС може проявитися звичним невиношуванням вагітності, спонтанними рецидивуючими мимовільними абортами. Після трьох спонтанних абортів ризик переривання нової вагітності в ранні терміни збільшується до 45%.

Розвивається затримка розвитку або внутрішньоутробна загибель плода, зустрічаються явища прееклампсії. Вагітність переривається найчастіше в II і III триместрах. Без лікування такий сумний результат спостерігається у 90 – 95% пацієнток. При своєчасної правильної терапії ймовірність несприятливого розвитку вагітності складає до 30%.

Варіанти патології вагітності:

  • незрозуміла смерть здорового плода протягом всієї вагітності;
  • загибель здорового плоду в зв’язку з прееклампсією, еклампсією або плацентарної недостатністю в термін до 34 тижнів вагітності;
  • як мінімум три спонтанних аборту в термін до 10 тижнів вагітності при відсутності хромосомних порушень у батьків, гормональних або анатомічних порушень статевих органів у матері.

Особливості ведення вагітності

У період планування вагітності жінка повинна бути ретельно обстежена у ревматолога, кардіолога та інших фахівців.

Протягом виношування необхідний щомісячний ультразвуковий контроль за розвитком плоду. Плацентарний кровообіг має оцінюватися з допомогою допплерометрії. У III триместрі необхідно регулярно проводити кардиотокографию, щоб не пропустити початок кисневого голодування плоду внаслідок плацентарної недостатності.

Визначення антитіл до фосфоліпідів проводиться на 6 тижні вагітності і перед запланованими пологами.

Регулярно повинні визначатися показники системи згортання крові, в тому числі і після пологів. Це допоможе зменшити ризик тромботичних ускладнень.
При змінах, які свідчать про підвищену згортання крові, повинна бути збільшена доза одержуваного пацієнткою гепарину.

Гепарин, в тому числі і низькомолекулярний, вимагає відмови від грудного вигодовування. Це той випадок, коли загроза здоров’ю та життю матері незрівнянно вище, ніж які-небудь наслідки для дитини при штучному вигодовуванні.

Лікування антифосфоліпідного синдрому при вагітності

Якщо у жінки АФС був діагностований ще до вагітності, клінічних проявів захворювання немає, і воно проявляється лише лабораторними змінами, лікування може включати лише ацетилсаліцилову кислоту в дозі до 100 мг на добу, однак користь від такої терапії остаточно не встановлена.

Інший варіант лікування безсимптомного АФС – застосування гидроксихлорохина. Особливо цей препарат показаний при наявності у жінки супутніх хвороб сполучної тканини, в тому числі системної червоної вовчака. При виникненні ризику тромбозу у безсимптомних пацієнтів (операція, що тривала нерухомість) призначається гепарин в профілактичній дозі.

Важливими чинниками попередження тромботичних ускладнень у безсимптомних пацієнтів є відмова від куріння і нормалізація маси тіла.

У відсутність вагітності основний засіб профілактики ускладнень АФС – варфарин, що перешкоджає розвитку тромбозів. Однак під час вагітності він протипоказаний. Його використання в цей період призводить до розвитку так званої варфариновой ембріопатіі (ураження плода). Вона проявляється порушенням розвитку кісткової системи, носової перегородки, неврологічними розладами.

антифосфолипидный синдром и беременностьУ жінок зі звичним невиношуванням вагітності показане лікування гепарином. У дослідженнях не показано яких-небудь переваг низькомолекулярних гепаринів перед нефракционированным. Однак низькомолекулярні гепарини зручніше, але дорожче. Призначається лікування низькомолекулярними гепаринами у поєднанні з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти. Така терапія в два-три рази збільшує шанс на виношування вагітності та народження здорової дитини. Найчастіше застосовується еноксипарин у дозі в дозі 20 мг на добу підшкірно. Цей препарат не проникає через плаценту та не шкодить майбутній дитині.

Використання глюкокортикостероїдних гормонів з цією метою набагато менш ефективно. Однак багато вчені рекомендують використовувати додатково до препаратів гепарину низькі дози глюкокортикоїдів (5 -10 мг в перерахунку на преднізолон).

Глюкокортикостероїди обов’язково використовуються при розвитку такого ускладнення під час вагітності, як катастрофічна мікроангіопатія. Одночасно призначаються антикоагулянти, плазмаферез, введення замороженої плазми та людського імуноглобуліну.

Проводиться медикаментозна терапія, спрямована на профілактику плацентарної недостатності.

Після пологів жінці з АФС призначають довічну терапію варфарином.

Вероніка Уланова, директор центру «Родинне джерело» розповідає про те, як діагностувати і лікувати антифосфоліпідний синдром при вагітності:

Вероніка Уланова. Діагностика антифосфоліпідного синдрому

Відео до статті на YouTube